Nonostante la prima descrizione del varicocele da parte del medico romano Aulo Cornelio Celso risalga a più di 2000 anni, esso rimane ancora una patologia controversa.
Il varicocele è una dilatazione patologica del plesso pampiniforme (PP) causato da flusso sanguigno retrogrado attraverso la vena spermatica interna (ISV). Il PP è un plesso venoso localizzato nel funicolo spermatico le cui vene gradualmente si uniscono per drenare nella ISV. Il varicocele è più frequente sul lato sinistro per ragioni anatomiche (principalmente per il drenaggio perpendicolare della ISV nella vena renale sinistra e per il fatto che la ISV ha un tratto di drenaggio più lungo e subisce maggiori variazioni di pressione [1]) ed è favorito da una debolezza congenita delle pareti vascolari. Si presenta generalmente tra i 15 e i 25 anni ed è unilaterale sinistro nel 78-93% dei casi, bilaterale nel 2-20% e unilaterale destro nell’1-7% dei casi [2].
Le alterazioni nel drenaggio del sangue venoso possono essere ricondotte a tre ipotesi:
- mancanza o disfunzione delle valvole venose
- differenze nell’attaccamento delle vene testicolari alla vena renale sinistra e alla vena cava
- compressione della vena renale sinistra tra l’arteria mesenterica superiore e l’aorta (effetto “schiaccianoci”)
Il varicocele viene classificato generalmente come: · di 3° grado, se visibile attraverso la pelle scrotale e palpabile stando in piedi · di 2° grado, se palpabile stando in piedi senza l’aiuto della manovra di Valsalva · di 1° grado, se palpabile stando in piedi e compiendo simultaneamente la manovra di Valsalva· varicocele subclinico, se vi è un ingrandimento del plesso venoso non palpabile anche con la manovra di Valsalva ma rilevabile attraverso un’ecografia (Ecocolordoppler scrotale) Il varicocele colpisce dal 5 al 20% della popolazione maschile ed è spesso associato a infertilità e a una riduzione dei parametri del liquido seminale. Il varicocele rappresenta la causa più comune di infertilità maschile, interessando dal 19 al 41% degli uomini con infertilità primaria (ossia che non riesce a concepire dopo un anno di rapporti regolari e non protetti), dal 45 all’81% degli uomini con infertilità secondaria (che hanno già avuto figli ma non riescono ad averne altri) e il 30-45% degli uomini con alterazioni quantitative e qualitative del liquido seminale [3].Sebbene alcuni uomini provino un senso di fastidio a livello scrotale, il varicocele è tipicamente asintomatico. Negli adulti esso è spesso diagnosticato durante la valutazione delle eventuali cause d’infertilità, mentre negli adolescenti il varicocele è di solito scoperto per caso attraverso un esame obiettivo. Solo circa tra il 2% e il 10% degli uomini con il varicocele si lamenta di provare dolore, principalmente nella zona scrotale o in quella inguinale.Nonostante diventi clinicamente evidente durante l’adolescenza, la maggior parte delle implicazioni sulla salute relative al varicocele non viene generalmente percepita fino all’età adulta, quando l’alterazione dei parametri del liquido seminale indotta dal varicocele può ridurre la fertilità e la probabilità di raggiungere con successo la paternità. Sono stati proposti diversi approcci per il trattamento del varicocele, tra cui la legatura e la sezione dei vasi venosi dilatati attraverso un intervento chirurgico (con accesso inguinale, subinguinale o retroperitoneale), microchirurgico (inguinale o subinguinale) o attraverso un approccio laparoscopico; attraverso embolizzazione o scleroterapia percutanea.Secondo le attuali linee guida, il trattamento del varicocele dovrebbe essere effettuato in tutti i pazienti sintomatici (che lamentano dolore, fastidio) o negli uomini di una coppia infertile quando è presente un varicocele clinicamente palpabile, quando la donna ha una fertilità normale o infertilità potenzialmente correggibile o quando sono presenti uno o più alterazioni dei parametri del liquido seminale [4].
Per quanto riguardo gli effetti del varicocele sulla fertilità maschile, esso può comportare ipotrofia testicolare, alterazione nei livelli di gonadotropine e alterazioni della spermatogenesi [5].
In particolare, dati provenienti da vari studi e recenti meta-analisi che hanno coinvolto un gran numero di pazienti hanno dimostrato che il varicocele è associato a un numero ridotto di spermatozoi, alterazione della motilità e della morfologia ma non a una riduzione del volume del liquido seminale [6].
In particolare, in una ricerca è stata studiata la correlazione tra il grado del varicocele e le alterazioni riscontrate [7]: nei pazienti con varicocele di 1° grado il parametro più colpito era la motilità degli spermatozoi, seguita dalla morfologia; nei pazienti con varicocele di 2° grado erano influenzate sia la morfologia che la motilità; infine, negli uomini con varicocele bilaterale e in particolare negli uomini con varicocele di 3° grado, il parametro più colpito era la morfologia.
Alcuni studi hanno confermato che il varicocele è maggiormente frequente negli uomini con infertilità secondaria rispetto a quelli con infertilità primaria. Questo ha suggerito che varicocele potrebbe essere una condizione patologica progressiva piuttosto che statica, con possibili danni strutturali e funzionali al testicolo. Inoltre, è stato dimostrato che, anche in pazienti con parametri spermatici normali, il varicocele è correlato ad alterazione dell’integrità del DNA spermatico e a una maggiore prevalenza di frammentazione del DNA [8].
Molti studi hanno cercato di chiarire i meccanismi sottostanti la relazione tra varicocele e alterata spermatogenesi, atrofia testicolare e infertilità. La maggior parte di queste indagini ha proposto un meccanismo secondo il quale il flusso sanguigno testicolare alterato porterebbe ad un aumento della temperatura scrotale e a stress ossidativo. Inoltre, sono stati proposti come possibili fattori causali anche alterazioni degli ormoni sessuali, il reflusso di sangue caldo con ipossia, alte concentrazioni degli ormoni surrenali a livello testicolare e la formazione di anticorpi anti-spermatozoi. Un’altra ipotesi si basa su una produzione eccessiva di specie reattive dell’ossigeno (ROS), associata a ridotta motilità degli spermatozoi e morfologia anormale. Il danno ossidativo al DNA, potenzialmente, può anche causare l’apoptosi (morte cellulare) delle cellule germinali.
Diverse ricerche hanno riportato una correlazione significativa tra il trattamento del varicocele e il miglioramento della motilità e della concentrazione degli spermatozoi, mentre i dati sul miglioramento della morfologia sono ancora controversi [9].
Per quanto riguarda il profilo ormonale, gli uomini con varicocele possono presentare livelli elevati di FSH (ormone follicolo-stimolante) e bassi livelli di testosterone; questa condizione ormonale sembra tuttavia essere reversibile dopo varicocelectomia in circa il 50-75% dei pazienti. Inoltre, i dati di piccoli studi suggeriscono che i livelli di inibina B nei pazienti con varicocele, che possono essere inferiori rispetto ai soggetti normali, sono proporzionalmente correlati al volume testicolare e migliorano dopo la varicocelectomia, con un probabile difetto delle cellule di Sertoli reversibile [10]. Inoltre è stato riscontrato un miglioramento nella concentrazione e nella motilità degli spermatozoi soprattutto tra i pazienti più giovani (< 37 anni), per cui il trattamento precoce del varicocele potrebbe portare a risultati migliori riguardo ai parametri del liquido seminale.
L’insieme dei dati provenienti da piccoli studi afferma che il trattamento del varicocele può indurre:
- un miglioramento significativo nella condensazione del DNA e la riduzione della frammentazione
- riduzione dello stress ossidativo (come indicato dalle maggiori concentrazioni degli agenti antiossidanti e una diminuzione dei marcatori di stress ossidativo)
- riduzione dell’apoptosi
- un miglioramento nella capacità di legame degli spermatozoi agli ovociti (legame con la zona pellucida)
La varicocelectomia è spesso abbinata alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) come l’inseminazione intrauterina (IUI), la fecondazione in vitro (FIV) o l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI). Diversi studi negli ultimi anni hanno dimostrato benefici tangibili in termini di tassi di gravidanza e di nati vivi in seguito a trattamento del varicocele rispetto ai casi in cui non veniva corretto [11].
Inoltre, studi multipli hanno dimostrato che la correzione del varicocele può in alcuni casi anche permettere di evitare di ricorrere a tecniche di PMA e, in tal senso, uno studio riporta una percentuale di gravidanze spontanee del 37% successive al trattamento [12].
La prevalenza del varicocele nei pazienti pediatrici è bassa (<1% sotto i 10 anni) e aumenta durante la pubertà fino al 15%. Il trattamento del varicocele nei pazienti pediatrici e negli adolescenti rappresenta una sfida clinica a causa degli effetti incerti sulla fertilità e della mancanza di linee guida; inoltre, dovrebbe essere inteso come un trattamento preventivo, i cui effetti benefici richiedono una validazione.
Allo stato attuale delle conoscenze, il trattamento del varicocele negli adolescenti è raccomandato in caso di dolore, di riduzione del volume dei testicoli o di alterazione dei parametri del liquido seminale. Oltre al dolore, che è probabilmente l’indicazione più accettata, tutti gli altri criteri per il trattamento del varicocele rimangono ancora discutibili, poiché non sono disponibili test o esami per identificare i pazienti adolescenti che realmente trarrebbero beneficio dalla terapia.
Più in dettaglio, le linee guida dalla Società Europea di Urologia Pediatrica suggeriscono il trattamento del varicocele quando la differenza nel volume testicolare è maggiore di 2 ml o del 20%; tuttavia il confronto del volume testicolare è difficile, a causa dalle variazioni spontanee del volume che si verificano durante l’adolescenza, indipendentemente dalla presenza del varicocele [13]. Allo stesso modo, l’interpretazione dei parametri del liquido seminale è spesso impegnativa, perché i valori normali correnti sono determinati a partire da uomini adulti sani.
Riassumendo, si può dunque affermare che la presenza del varicocele può comportare alterazioni nei parametri seminali (numero, motilità e morfologia degli spermatozoi) e nell’integrità del DNA spermatico, contribuendo alla sterilità, riducendo il tassi di gravidanze/natalità e aumentando il rischio di aborto spontaneo durante il primo trimestre.
Dati provenienti da un gran numero di studi su pazienti adolescenti e adulti suggeriscono che il trattamento del varicocele migliora i parametri del liquido seminale nella maggior parte dei pazienti.
Alla luce di tali considerazioni, il trattamento del varicocele sembra rappresentare un’opzione terapeutica efficace per tutti i pazienti (sia adolescenti che adulti) con un varicocele clinico in presenza di sintomi, alterazioni dei parametri seminali o infertilità.
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