La prevalenza delle persone in sovrappeso o obese è aumentata in maniera esponenziale negli ultimi tre decenni in tutto il mondo ed è diventato uno dei maggiori problemi globali. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) [1] nel 2016 ha constatato che il 39% degli adulti al di sopra dei 18 anni è sovrappeso e il 13% è obeso, di cui il 60% sono uomini e il 40% sono donne. In particolare, in Italia, secondo le rilevazioni dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) gli adulti in sovrappeso sono il 31,7% e gli obesi il 10,2%. I paesi industrializzati annoverano quasi i due terzi di tutti gli obesi del mondo e l’incremento dell’obesità che ha avuto inizio negli anni ’80 probabilmente è destinato a continuare. La causa principale dell’obesità è lo “squilibrio energetico”, che si presenta quando l’apporto di energia supera i consumi.
L’aumento globale della prevalenza dell’obesità è dovuto a molteplici fattori tra cui uno spostamento della dieta verso cibi ipercalorici contenenti grassi e zuccheri in eccesso, con basso contenuto di fibre e una tendenza verso la diminuzione dell’attività fisica e uno stile di vita sedentario. Altri fattori che possono contribuire all’obesità sono il fumo, il sonno, le droghe e fattori ambientali [2].
Inoltre, l’obesità in alcuni casi sembra avere una predisposizione genetica. Tuttavia il ruolo della genetica nella genesi dell’obesità è meno importante rispetto ai fattori ambientali e non è una causa indipendente poiché stesso quei geni potrebbero interagire con altri fattori di rischio tra cui una dieta malsana e uno stile di vita inattivo.
Le conseguenze dell’obesità includono molte condizioni comorbose causate principalmente dallo stress ossidativo e dall’infiammazione cronica come l’insulino-resistenza e il diabete mellito, le malattie cardiovascolari, il morbo di Alzheimer, vari tumori, così come una qualità di vita significativamente diminuita e un aumentato rischio di mortalità [3]. Inoltre, l’obesità è anche associata a una riduzione della fertilità, principalmente a causa di disturbi ormonali legati all’apparato riproduttivo. In particolare, l’obesità esercita un’influenza negativa sulla fertilità femminile, perché tra le donne obese c’è una maggiore incidenza di disfunzioni ovulatorie dovute a una disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaie, così come una riduzione della qualità degli ovociti e degli embrioni e della ricettività dell’endometrio [4]. Inoltre, l’obesità può essere associata a molti effetti negativi sia materni che fetali come: aumento della frequenza di aborti spontanei euploidi, parti prematuri, anomalie congenite. Rappresenta anche uno dei principali fattori di rischio per i tassi di natimortalità (cioè il rapporto tra il numero dei nati morti e il totale dei nati), con una riduzione della durata dell’allattamento al seno che successivamente può implicare maggiori rischi per l’infanzia e l’obesità adolescenziale [5]. L’obesità si associa spesso alla sindrome dell’ovaio policistico, oligo- o amenorrea (cicli mestruali in ritardo o assenti), segni di eccesso di androgeni (androstenedione) quali acne, cute e capelli grassi, peli in eccesso.
L’alto IMC durante la gravidanza può ripercuotersi anche sulla salute dei figli favorendo sovrappeso e obesità. Qui di seguito riporto i valori raccomandati per l’aumento di peso in gravidanza in base al valore dell’IMC prima della gravidanza, relativo a parti singoli [6].
| IMC (Kg/m2) prima della gravidanza | Aumento di peso
durante 2° e 3° trimestre |
Aumento totale di peso in gravidanza |
| Sottopeso (IMC <18.5) | 0.51 kg/settimana | 12.5-18 kg |
| Normopeso (IMC 18.5-24.9) | 0.42 kg/settimana | 11.5-16 kg |
| Sovrappeso (IMC 25-29.9) | 0.28 kg/settimana | 7-11.5 kg |
| Obesità (IMC>30) | 0.22 kg/settimana | 5-9 kg |
Si può notare come all’aumento dell’IMC diminuisce il margine dell’aumento di peso consigliato; se tali margini vengono superati aumenta il rischio di ritenzione di peso post-partum e di parti cesarei primari non programmati.
A causa dell’incremento dell’obesità in tutto il mondo, in linea con la relazione tra l’alto indice di massa corporea (IMC) e l’infertilità, non è sorprendente che una percentuale crescente di donne che ricorrono ai trattamenti di procreazione medicalmente assistita (PMA) è obesa.
Rispetto alle donne di peso normale, le donne obese hanno minori tassi di gravidanza (sia spontanea che attraverso PMA), tassi più alti di perdita precoce della gravidanza e minore qualità ovocitaria [7].
Le donne obese hanno un rischio più elevato di annullamento dei cicli di fecondazione assistita: sembra che l’obesità comprometta la reattività ovarica alla stimolazione delle gonadotropine, richiedendo dosi più elevate di farmaci, perché la resistenza alle gonadotropine può essere indotta da un effetto inibitorio dei livelli elevati di leptina, un ormone prodotto dal tessuto adiposo bianco per la regolazione dell’appetito e l’omeostasi dell’energia, o dalla maggiore clearance dei farmaci per l’eccesso di tessuto adiposo [8]. Dai risultati di numerosi studi sugli esiti di svariati cicli di PMA si evince che, rispetto alle donne normopeso, le donne sovrappeso o obese hanno minori tassi di impianto embrionale, di gravidanze, di nati vivi e un maggior rischio di annullamento del ciclo, di parti prematuri e aborti [9]. Gli effetti avversi dell’obesità sul potenziale riproduttivo possono essere ricondotti principalmente alle alterazioni funzionali dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Le donne obese hanno spesso insulino-resistenza e conseguentemente livelli più elevati di insulina e androgeni di origine ovarica circolanti; questi ultimi sono aromatizzati ad estrogeni a velocità più elevate a livello periferico a causa dell’eccesso di tessuto adiposo. Gli estrogeni esercitano un feed-back negativo sull’asse alterando la secrezione di gonadotropine, con un’ipersecrezione di ormone luteinizzante (LH) che porta a follicologenesi alterata con manifestazioni di disfunzione ovulatoria e anomalie mestruali [10]. Tuttavia il problema si estende anche al di fuori delle disfunzioni ovulatorie: l’obesità sembra influenzare sia la qualità degli ovociti e degli embrioni attraverso la steroidogenesi sia la decidualizzazione dello stroma endometriale, il quale produce grassi liberi acidi in eccesso, livelli più alti di particolari citochine chiamate adipochine come la leptina e causa anche anomalie della placenta come manifestato dai più alti tassi di aborto, di nati morti, e di preeclampsia [4].Sebbene fino a questo punto dell’articolo abbiamo parlato solo dell’influenza sulla fertilità femminile, l’eccesso di peso può minare anche la fertilità maschile e la spermatogenesi. Il disturbo endocrino più comune è l’aumento dell’aromatizzazione periferica del testosterone in estrogeni con conseguente inibizione dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo [11]. Inoltre, negli obesi ci sono elevati livelli di leptina sierica che portano all’interruzione del funzionamento corretto dell’asse e alla diminuzione della produzione di testosterone. L’aumento del tessuto adiposo è associato anche con la produzione eccessiva di adipochine che hanno un’influenza negativa sulla funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo e quindi sulla spermatogenesi [12]. L’obesità è associata anche alla produzione eccessiva di specie reattive dell’ossigeno (ROS), che aumentano il danno al DNA degli spermatozoi, alla disfunzione erettile, all’aumento della temperatura intrascrotale con alterazione della spermatogenesi, alle epididimiti e ai cambiamenti epigenetici che possono influenzare il metabolismo e le capacità riproduttive della prole. Per tutti i motivi esposti, dovrebbe essere fortemente incoraggiata una consulenza nutrizionale per la normalizzazione dell’IMC nei pazienti che si sottopongono a trattamenti di PMA. Importante per la prevenzione è sicuramente un’adeguata informazione sin dall’adolescenza dei propri figli, prestando attenzione anche ai primi segnali d’irregolarità delle mestruazioni, come un menarca precoce e mestruazioni abbondanti e prolungate, promuovendo un stile di vita sano attraverso un’alimentazione equilibrata e un’attività fisica regolare. Per le coppie che accedono ai trattamenti di fecondazione assistita è inoltre utile un approccio multidisciplinare che coinvolga il ginecologo, il nutrizionista e lo psicologo che possa contribuire ad affrontare correttamente il problema da una più ampia prospettiva.
Bibliografia
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