L’infertilità è un problema di salute pubblica che riguarda circa il 10-15% delle coppie. Ci sono varie cause responsabili dell’infertilità femminile. Tra queste, il fattore tubarico è una delle cause più comuni e può essere causata dai cambiamenti dovuti a un’infiammazione delle tube di Falloppio (o salpingi) che possono coinvolgere le ovaie in modo da influenzare l’ovulazione, il trasporto degli ovociti, degli spermatozoi o degli embrioni o possono alterare la funzione delle tube come sito di fertilizzazione. Le aderenze pelvico-peritoneali (solitamente successive a precedenti infezioni) costituiscono la classe più comune di patologie tubariche responsabili di infertilità [1]. Altre condizioni includono l’endometriosi, l’idrosalpinge e l’ostruzione prossimale della tuba a causa delle complicanze di salpingiti. La legatura bilaterale delle tube può costituire una categoria speciale di infertilità tubarica in caso di necessità di revertire tale condizione. Anche la compressione meccanica esterna, in casi rari, può dare origine a sterilità. L’infiammazione pelvica (PID) è la causa più comune di patologia tubarica, rappresentando oltre il 50% dei casi [1,2]. E’ stato stimato che, dopo un singolo episodio di PID, il tasso di infertilità è dell’11%, che sale al 23% e al 54% rispettivamente dopo due e tre episodi.
La patologia da fattore tubarico è dovuta ad alterazioni della parte prossimale e/o di quella distale delle tube.Oltre all’infiammazione pelvica, la patologia tubarica prossimale può essere causata da detriti intratubarici, da malformazioni congenite, da endometriosi e da salpingite istmica nodosa (SIN, in cui gli ingrossamenti nodulari a livello degli istmi tubarici occludono la tuba). Anche i polipi tubarici possono causare ostruzioni transitorie della parte prossimale delle tube.
La patologia tubarica distale può essere anch’essa causata da una moltitudine di fattori, tra cui la salpingite, un’antecedente sterilizzazione, aderenze da precedenti interventi chirurgici e l’endometriosi.
Esistono diversi approcci alla diagnosi di infertilità da fattori tubarici: la laparoscopia con salpingocromoscopia, l’isterosalpingografia, la sonoisterosalpingografia, la salpingoscopia e la valutazione sierologica della clamidia. Ogni test diagnostico ha i suoi benefici e i suoi limiti, per cui la selezione di un determinatotest o di una combinazione di test deve essere individualizzata a seconda della paziente.
La diagnosi di pervietà tubarica (se le tube sono aperte) basata sui risultati radiologici non è considerata completa o assoluta. I raggi X su cui si basa l’isterosalpingografia (HSG) danno un’idea delle dimensioni e della forma della cavità uterina, dell’istmo e del canale cervicale [3]. L’HSG viene eseguita generalmente tra i 2 e i 5 giorni dopo la fine delle mestruazioni per minimizzare sia l’interferenza di eventuali coaguli di sangue e detriti mestruali sia il rischio di infezioni. L’HSG consiste nell’iniettare, attraverso un catetere, un mezzo di contrasto all’interno dell’utero e delle tube. Durante la tecnica vengono effettuate diverse radiografie: una radiografia del basso ventre e delle pelvi, una radiografia che documenti i contorni uterini e la pervietà tubarica e una radiografia per rilevare aree di localizzazione del contrasto che possono indicare una malattia adesiva peritubarica. L’HSG è ampiamente utilizzata e presenta alcuni vantaggi: non necessita di anestesia, è una procedura relativamente veloce e,inoltre, i mezzi di contrasto utilizzati hanno un potenziale effetto terapeutico in parte dovuto all’allontanamento dei detriti nelle tube e in parte alla presunta azione di prevenzione del sequestro (fagocitosi) degli spermatozoi da parte dei mastociti (cellule del sistema immunitario). Viene solitamente utilizzata, in assenza di sintomi, come iniziale test di screening d’infertilità da fattore tubarico, oppure può essere sostituita dalla sonoisterosalpingografia. Una potenziale limitazione dell’HSG sono gli spasmi tubarici, che si verificano soprattutto se il mezzo di contrasto viene iniettato troppo velocemente, che possono condurre a una diagnosi errata, ossia a un falso positivo d’ostruzione prossimale delle tube [4].
Gli sviluppi negli ultimi due decenni nel campo dell’ottica, della diagnostica per immagini e dell’endoscopia hanno completamente cambiato l’approccio diagnostico per la valutazione tubarica. Le tube possono attualmente essere esaminate in tempo reale in condizioni fisiologiche, a differenza dell’isterosalpingografia. Inoltre, rispetto alle altre indagini, l’ingrandimento nella diagnosi endoscopica ha significativamente ridotto la variazione inter-osservatore nella descrizione delle lesioni [5].Tutto ciò ha posizionato l’endoscopia come standard di riferimento nella gestione diagnostica della sterilità tubarica. Attraverso alcuni studi, è stato dimostrato che lo stato della mucosa tubarica (analizzato con salpingoscopia) è il fattore prognostico di fertilità più importante [6].
La laparoscopia fornisce informazioni utili sull’aspetto esterno dell’utero, sulle sue dimensioni, sulla sua forma e sull’aspetto della sierosa, valutati per stabilire la presenza di un ex processo infiammatorio. Attraverso la laparoscopia i punti in cui l’utero si unisce alle tube uterine (chiamati “corna uterine”) vengono ispezionati con molta attenzione, cercando segni di rigidità, vasi superficiali anormali, ispessimenti delle tube dovute a endometriosi o a cambiamenti post-infezione.
La laparoscopia con salpingocromoscopia è considerata lo standard di riferimento nella valutazione della pervietà tubarica [7].La procedura viene eseguita in anestesia generale e consiste nell’iniettare attraverso il canale cervicale dell’utero del colorante (indaco carminio) osservando, attraverso il laparoscopio, il passaggio del colorante attraverso le tube e la sua fuoriuscita nella cavità addominale. Gli svantaggi di tale tecnica consistono nel fatto che è costosa, invasiva, richiede anestesia e può provocare spasmi con falsa apparenza di occlusione tubarica.
La salpingoscopia è un altro approccio endoscopico per la diagnosi del danno tubarico. Durante la laparoscopia, viene inserito un salpingoscopio rigido nella parte distale delle tube, consentendo la visualizzazione della mucosa dell’ampolla tubarica. Generalmente alti livelli di danno della mucosa tubarica sono correlati direttamente con bassi tassi di gravidanza [8].
La sonoisterosalpingografia (SHG) con mezzo di contrasto è un’alternativaall’isterosalpingografia per la valutazione della pervietà tubarica. L’SHGè una tecnica basata sugli ultrasuoni che si avvale dell’utilizzo di un mezzo di contrasto ecografico che viene iniettato nella cavità uterina al fine di visualizzare la pervietà delle tube di Falloppio e i contorni uterini. Sebbene le immagini ecografiche siano inferiori a quelli ottenute attraverso fluoroscopia, l’SHG risulta essere più sensibile e più specifica dell’HSG nel rilevamento del blocco tubarico [9].Grazie a una raccolta di dati su quest’ultima tecnica comprendente oltre 1000 pazienti, è stato concluso che questo metodo è superiore all’HSG ed è paragonabile alla laparoscopia con salpingocromoscopia [10]. E’ stato dimostrato chela sonoisterosalpingografia con aria come mezzo di contrasto (in cui una piccola quantità di aria viene iniettata nella cavità uterina per valutare il passaggio delle bolle attraverso le tube) ha una percentuale d’accordo con la laparoscopia con salpingocromoscopia del 79,4% [6], con una sensibilità dell’85% e una specificità dell’87%. Il principale vantaggio dell’SHG è la capacità di rilevare anomalie uterine, come fibromi e polipi, che possono compromettere la fertilità. Mentre l’SHG con aria come mezzo di contrasto è in grado di rilevare l’85%delle anomalie, l’HSG ne rileva solo il 6% [11]. Inoltre, l’SHG è una tecnica economica, veloce e meglio tollerata dai pazienti rispetto all’HSG.
Dal momento che tra le cause più frequenti di danno tubarico vi sono le infezioni pelviche e la salpingite acuta causate dal batterio Chlamydiatrachomatis, agente eziologico della clamidia, il test degli anticorpi anti-Chlamydia (CAT) può essere utilizzato come approccio economico e non invasivo per valutare una precedenteinfezione delle tube di Falloppio[12]. Esistono quattro diverse tecniche sierologicheper la valutazione di C. trachomatis: la microimmunofluorescenza(MIF), l’immunofluorescenza (IFT), il saggiodell’immunoperossidasi e il saggio di immunoassorbimento legato a enzima (ELISA). La MIF, in particolare, rileva anticorpi IgG tipo-specifici, mentre gli altri metodi rilevano anticorpi a più ampio spettro, che si legano ad
antigeniformatisi sia dopo l’esposizione aC. trachomatis che aC.pneumoniae; quindi, in quest’ultimo caso aumenta la sensibilità a discapito della specificità [12]. La specificità del test degli anticorpi anti-Chlamydia per la diagnosi di occlusione tubarica presenta una sensibilità e una specificità del 75%, a differenza degli altri test che risultano essere meno specifici.Dal momento che, in uno studio, è stato dimostrato che la capacità discriminativa della tecnica sierologica CAT è paragonabile a quella dell’HSG, la metodica CAT potrebbe essere usata al posto dell’HSG come iniziale test di screening d’infertilità da fattore tubarico [12].Tuttavia, la limitazione della CAT risulta essere l’incapacità di fornire informazioni anatomiche riguardanti l’utero o le tube e l’assenza di un potenzialeeffetto terapeutico.
Data la disponibilità di varie tecniche che permettono di effettuare una valutazione tubarica, la selezione dellametodica deve essere individualizzata in base all’anamnesi della paziente, a secondadell’età, della storia clinica di sterilità e della disponibilità delle tecniche.
A seconda poi della natura e del grado di disfunzione tubarica rilevato, così come per l’età e la riserva ovarica della paziente, ci sono poi a disposizione vari trattamenti per l’infertilità tubarica.
Per l’ostruzione prossimaledelle tube, la cannulazionetranscervicaletubarica con lavaggio è considerato un primo approccio ragionevole [13].Per le ostruzioni distali delle tube invece, tecniche chirurgiche come la salpingostomia o la fimbrioplasticapossono fornire buoni risultati. In caso di fattore tubarico d’infertilità, le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) quali la fecondazione in-vitro e il trasferimento degli embrioni, aggirando il problema tubarico, costituiscono le principali indicazioni. Inoltre, in determinate situazioni, come la presenzadi idrosalpinge, la chirurgia profilattica può essere utilizzata incongiunzione con le tecniche di PMA.
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