Le coppie che quotidianamente riceviamo ci chiedono a cosa sia dovuta la loro difficoltà di concepimento, alcune volte con un velato senso di colpa verso qualche comportamento che ritengono possa aver influito sulla loro fertilità. Negli ultimi 20 anni l’incidenza dell’infertilità ha subito un notevole incremento a causa di vari fattori tra cui l’inquinamento ambientale, il fumo di sigaretta, l’abuso di alcol o droghe, scorrette abitudini alimentari o sessuali, con la potenziale trasmissione di malattie infettive, fattori psicologici e l’aumento dell’età alla quale le donne decidono di avere un figlio. Tuttavia le cause di infertilità attribuibili a fattori socio-culturali o ambientali costituiscono solo una parte delle innumerevoli cause che possono concorrere all’incapacità di concepimento, ma una più grande fetta è rappresentata da fattori totalmente al di fuori del nostro controllo. In questo scenario si inseriscono anche le cause d’infertilità inspiegata che costituiscono ancora una percentuale non trascurabile dei fattori d’infertilità.
Altrettanto importante è comprendere che la fertilità o l’infertilità non sono quasi mai dell’individuo, ma sono uno stato che riguarda la coppia ed è pertanto necessario in sede di diagnosi prendere in considerazione entrambi i componenti della coppia, evitando accanimenti su uno dei due partner.
L’infertilità è stata definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come l’incapacità di concepire dopo almeno 12 mesi di rapporti sessuali frequenti e non protetti [1]. La prevenzione e la corretta informazione possono risolvere diversi casi di infertilità così come la diagnosi precoce e un adeguato trattamento. Se l’infertilità persiste anche in seguito a un percorso diagnostico e terapeutico o se vi sono condizioni patologiche irreversibili che colpiscono una determinata coppia si parla di sterilità; in questo caso è possibile rivolgersi alle tecniche di procreazione medicalmente assistita.
Le stime del Registro Nazionale sulla Procreazione Medicalmente Assistita evidenziano che le cause dell’infertilità sono così suddivise:
- infertilità femminile: 37,1%
- infertilità maschile: 29,3%
- infertilità maschile e femminile: 17,6%
- infertilità idiopatica: 15,1%
- fattore genetico: 0,9%
La diagnosi di infertilità di coppia viene effettuata attraverso l’anamnesi e una visita medica completa. Gli esami di base per la donna sono l’ecografia, i livelli ormonali e l’isterosalpingografia mentre nell’uomo sono l’analisi del liquido seminale (spermiogramma) unitamente ai valori ormonali.
Cause d’infertilità femminile
In uno studio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in cui sono state analizzate 8500 coppie infertili [2], i fattori femminili più comuni identificati, che rappresentano l’81% del totale, sono stati:
- Disfunzioni ovulatorie (25%)
- Endometriosi (15%)
- Aderenze pelviche (12%)
- Ostruzione tubarica (11%)
- Altre patologie tubariche (11%)
- Iperprolattinemia (7%)
Con l’avanzare dell’età femminile, c’è un aumento della percentuale di donne con infertilità legata all’età; inoltre, aumentano anche altri fattori che possono ridurre la fertilità, come i fibromi dell’utero, le patologie tubariche e l’endometriosi.
Disfunzioni ovulatorie
L’ovulazione non frequente (oligo-ovulazione) o l’ovulazione assente (anovulazione) sono tra i fattori più frequenti di infertilità femminile, perché in questi casi gli ovociti saranno raramente o per niente disponibili per la fecondazione.
Le cause delle disfunzioni ovulatorie sono le seguenti:
Disfunzione ipotalamo-ipofisaria primaria
· Immaturità all’inizio del menarca o declino perimenopausale
· Esercizio intenso
· Problemi alimentari
· Stress, depressione, malattie psichiatriche
· Ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico
· Iperprolattinemia
· Tumori, traumi o radiazioni dell’area ipotalamica o ipofisaria
· Amenorrea da lattazione
· Sindrome di Kallmann
· Adenoma ipofisario o altri tumori pituitari
· La sindrome di Sheehan
· Sindrome della sella vuota
· Cause linfocitarie (malattie autoimmuni)
Altri disturbi
· Sindrome delle ovaio policistico
· Iper- o ipotiroidismo
· Tumori che producono ormoni (surrenali, ovarici)
· Patologie renali o epatiche croniche
· Sindrome di Cushing
· Iperplasia surrenalica congenita
· Sindrome di Turner
· Insufficienza ovarica prematura dovuta a malattia autoimmune, genetica, chirurgica idiopatica o correlata a farmaci o radiazioni
· Sindrome da insensibilità agli androgeni
Farmaci
· Contraccettivi estrogeno-progestinici
· Antidepressivi e antipsicotici
· Corticosteroidi
· Agenti chemioterapici
Invecchiamento
L’età è un fattore importante che influisce sulla fertilità di una donna. La riduzione della fertilità con l’invecchiamento è probabilmente dovuta al declino della quantità e della qualità degli ovociti. Il tasso di perdita di follicoli accelera gradualmente dopo i 35 anni [3]. Le donne con una riserva ovarica impoverita possono continuare a ovulare regolarmente, ma sono eventualmente infertili a causa della scarsa qualità degli ovociti rimasti nel pool follicolare terminale (per questo motivo vi ho parlato dell’importanza della valutazione della riserva ovarica in un precedente articolo).
Patologie tubariche/Aderenze pelviche
Le patologie tubariche e le aderenze pelviche impediscono il normale passaggio degli ovociti e degli spermatozoi attraverso le tube di Falloppio. La causa principale di infertilità dovuta a fattore tubarico è la malattia infiammatoria pelvica dovuta a patogeni come la clamidia o la gonorrea che possono causare la chiusura completa o parziale delle tube. Altre condizioni che possono interferire la pervietà tubarica comprendono l’endometriosi severa, malformazioni tubariche e aderenze da pregressi interventi chirurgici.
Patologie uterine
L’impianto embrionale, se compromesso, costituisce la base dell’infertilità uterina. Tra i fattori uterini d’infertilità ritroviamo i fibromi uterini, la sindrome di Asherman, il deficit della fase luteale, i polipi endometriali o malformazioni congenite come l’agenesia o l’aplasia uterina, l’utero setto, bicorne, unicorne, arcuato o didelfo.
Endometriosi
I meccanismi attraverso cui l’endometriosi provocherebbe infertilità includono la distorsione dell’anatomia pelvica, danno al tessuto ovarico mediante formazione di endometrioma e resezione chirurgica, produzione di sostanze come citochine e fattori di crescita che compromettono i normali processi di ovulazione, fecondazione e impianto.
Fattori cervicali
Il muco cervicale prodotto normalmente a metà ciclo facilita il trasporto degli spermatozoi. Malformazioni congenite e traumi della cervice (incluso un intervento chirurgico) possono causare stenosi e incapacità della cervice di produrre muco normale, compromettendo così la fertilità.
Cause genetiche
È stato dimostrato che le coppie infertili hanno una maggiore prevalenza di anomalie del cariotipo (trisomie, mosaici, traslocazioni, ecc.) rispetto alla popolazione generale [4]. La frequenza varia in base alla causa d’infertilità e alla storia clinica. Le aneuploidie più comuni associate alla sterilità sono la sindrome di Turner, la sindrome di Klinefelter e la sindrome dell’X fragile.
Inoltre tra le cause d’infertilità femminile bisogna ricordare anche le patologie autoimmuni, lo stile di vita, le abitudini alimentari e i casi di infertilità idiopatica.
Tutti gli studi ormai concordano che i casi di infertilità sono in progressivo aumento nel corso degli ultimi anni, con stime attuali che attestano le coppie infertili tra il 10% e il 20% del totale nei paesi industrializzati. Le coppie che ricorrono alla procreazione medicalmente assistita (PMA) sono in numero sempre più consistente: in Italia solo nel 2016 i cicli di trattamento iniziati sono stati più di 97.000, con un numero di bambini nati vivi che rappresentano il 2,9% del totale dei nati in quell’anno [5]. Questi dati possono aiutare una coppia con difficoltà di concepimento a sentirsi meno sole. Con l’aiuto di specialisti in fisiopatologia della riproduzione poi, a partire dalla prima visita, che presso la nostra clinica è completamente gratuita, la coppia viene seguita e, attraverso uno studio diagnostico, il caso specifico viene inquadrato fino al raggiungimento, laddove non vi siano condizioni patologiche irreversibili, di una gioia che all’inizio poteva sembrare negata: la nascita di un bambino.
Bibliografia
- http://old.iss.it/rpma/index.php?lang=1&id=131&tipo=17
- WHO Technical Report Series. Recent Advances in Medically Assisted Conception Number 820, 1992, pp 1-111.
- Richardson SJ, Senikas V, Nelson JF. Follicular depletion during the menopausal transition: evidence for accelerated loss and ultimate exhaustion. J Clin Endocrinol Metab 1987; 65:1231.
- Clementini E, Palka C, Iezzi I, et al. Prevalence of chromosomal abnormalities in 2078 infertile couples referred for assisted reproductive techniques. Hum Reprod 2005; 20:437.
- http://old.iss.it/binary/rpma/cont/Relazione_Ministro_2018_Attivit_PMA_2016.pdf