Il diabete mellito (DM), una condizione cronica metabolica e iperglicemica, è una delle malattiepiù diffusenel mondo.Si stima che, entro il 2030,almeno 550milioni di persone in tutto il mondo saranno affette da questa malattia [1]. Questa previsione tiene conto non solo dell’aumento della popolazione ma anche delle maggiori aspettative di vita. Se non tenuto sotto controllo, il diabete mellito di tipo 1 (DM1; insulino-dipendente) e quello di tipo 2(DM2; non insulino-dipendente) possono provocare complicazioni vascolari che gravano su più sistemi fisiologici, compresi quelli coinvolti nella salute riproduttiva.
Lo stress ossidativo indotto dal diabete può condurre a complicanze microvascolari che includono l’angiopatia e la neuropatia. Infatti, tali complicanze possono essere causa di danni ai vasi sanguigni e alle fibre nervose a livello microscopico. La macroangiopatia è responsabile di danni su larga scala, come le malattie cardiovascolari e l’ipertensione. L’angiopatia, la neuropatia e le complicanze correlate allo stress ossidativo sono fondamentali nello sviluppo della disfunzione sessuale e dell’infertilità, danneggiando la salute riproduttiva maschile e femminile. Circa il 25% degli uomini e il 27% delle donne diabetiche presentano disfunzioni sessuali [2]. In uno studio del 2015 è stato rilevato che il diabete e le complicanze correlate, insieme all’etàavanzata e alla depressione clinica,hanno la più alta prevalenza e correlazione con la disfunzione sessuale negli uomini e nelle donne diabetiche [3]. L’età e la duratadel diabete sono i principali fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze,poiché il danno da stress ossidativo richiede tempo per svilupparsi.Le conseguenze della neuropatia di solito si presentano solo dopo molti anni. In secondo luogo, con l’avanzare dell’età, è più probabile che altre complicazioni diabetiche sviluppatesi, come le malattie cardiovascolari, accelerino ulteriormente la compromissione sessuale e riproduttiva.Inoltre alcuni fattori di rischio controllabili, come l’obesità e il fumocontribuiscono alle malattie cardiovascolari. Infine, il complesso coinvolgimento di problemi psicologicicorrelati al diabete contribuiscono a una compromissione della funzione sessuale in entrambi i sessi.
Complicanze sessuali e riproduttive maschili del diabete mellito
Le principali complicanze riproduttive riscontrate negli uomini diabetici sono: disfunzione erettile, disfunzione eiaculatoria, ipogonadismo,alterazione dei parametri seminali e pubertà ritardata.Inoltre, alcune condizioni peniene avverse, secondarie al diabete mellito, come ad esempio ilpriapismo (erezione persistente e dolorosa), la malattia di Peyronie (curvatura innaturale del pene), la balanite/balanopostite (infiammazione del glande e del prepuzio), la fimosi/parafimosi (restringimento del prepuzio/difficoltà di retrazione), possono compromettere la funzione sessuale. Per quanto riguarda la disfunzione erettile, si stima che la prevalenza sia tra il 35-75% negli uomini diabetici [4], con una probabilità di insorgenza tre volte superiore rispetto agli uomini non diabetici. Le cause di insorgenza possono essere diverse, come una disfunzione endoteliale della vascolarizzazione del pene, la deposizione anomala di collagene, atrofia della muscolatura lisciae le complicazioni dello stress ossidativo [5].Sebbene l’angiopatia e la neuropatia siano le cause principali della disfunzione erettile nei diabetici, anche i bassi livelli di testosterone concomitanti possono contribuire all’insorgenza.Infine, anche l’aspetto psicologicodovuto al bilancio delle complicanze del diabete sull’organismo può contribuire alla disfunzione erettile. I pazienti affetti da diabete comunemente soffrono di bassa qualità della vita e depressione,che hanno un effetto negativo sul desiderio sessuale. La disfunzione eiaculatoria comprende condizioni quali l’eiaculazione precoce, l’eiaculazione ritardata, l’aneiaculazione e l’eiaculazione retrograda; queste ultime due sono marcatamente legate al diabete mellito e costituiscono un ostacolo alla fertilità. L’aneiaculazione è l’assoluta mancanza diemissione di liquido seminale nell’uretra posteriore a causa del mancanza di peristalsi del rivestimento muscolare dei vasi e della vescichette seminali [6]. L’eiaculazione retrograda, invece, è caratterizzata dal passaggio dell’eiaculato dall’uretra posteriore allavescica piuttosto che essere spinto in avanti verso la parte distale del pene. Nel caso del diabete, questa può essere causata dalla neuropatia, con danneggiamento delle fibre efferenti del sistema simpatico (innervanti lo sfintere uretrale interno)[6]. L’ipogonadismo è la compromissione della steroidogenesi, vale a dire la produzione di testosterone da parte delle cellule di Leydig. Ciò influisce sulla produzione degli spermatozoi sostenuta dalle cellule del Sertoli. L’iperglicemia e l’iperinsulinemia possono essere concomitanti alla riduzione del testosterone sierico e del deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S) [7], riduzione indicativa di ipogonadismo diabetico.Inoltre possono verificarsi una diminuzione della dimensione media del testicolo e dell’ormone luteinizzante (LH), indotte dalla riduzione dei livelli di testosterone e dall’aumento della proliferazione viscerale delle cellule adipose [8]. Per quanto riguarda l’alterazione dei parametri seminali i pazienti con DM1 possono manifestare una riduzione del volume dell’eiaculato così come una riduzione della concentrazione degli spermatozoi, della motilità e un’alterazione della morfologia, insieme all’aumento dei livelli di fruttosio e glucosio seminalie dimininuzione della concentrazione di zinco [9]. Ciò può essere collegato alla significativa riduzione dei livelli sierici di LH, dell’ormone follicolostimolante (FSH) e di testosterone nei pazienti diabetici con ipogonadismo. Anche la disfunzione mitocondriale può contribuire all’alterazione dei parametri seminali. Inoltre l’eccesso di acidi grassi essenziali nel liquido seminale può provocare stress ossidativo e perossidazione lipidica degli spermatozoi con conseguente danno al DNA degli stessi [10]. Infatti, nei pazienti con DM1, è stata riscontrata una maggiore frammentazione del DNA degli spermatozoi. Nonostante i meccanismi siano ancora poco chiari, gli adolescenti possono presentare una maggiore incidenza di pubertà ritardata, che coinvolge principalmente i disordini del metabolismo dei carboidrati e la chetoacidosi che si manifestano con il diabete mellito. Inoltre, basse concentrazioni di DHEA-S, insieme ad altri fattori come la secrezione irregolare dell’ormone della crescita, possonoinfluenzare il ritardo della crescita nei diabetici [11].
Complicanze sessuali e riproduttive femminili del diabete mellito
Le complicanze riproduttive femminili legate al diabete mellito sono molto più sfumate rispetto a quelle maschili. Uno studio ha dimostrato che la prevalenza della disfunzione sessuale è significativamente più alta nelle donne con DM1 rispetto ai controlli e alle donne con DM2, il che può essere dovuto a disturbi neurovascolarie/o all’effetto a lungo termine sui fattori psicosociali [50]. Inoltre potrebbe anche essere dovuto a un maggior riscontro di dispaurenia (dolore avvertito durante un rapporto sessuale) nelle donne con DM1 [12]. Tuttavia, criteri di inclusione modificati negli studi hanno portato al riscontro di un’elevata prevalenza di disfunzione sessuale femminile anche per le donne conDM2 [13].Sebbene la disfunzione sessuale femminile includa la perdita della libido, disfunzione orgasmica, ridotta lubrificazione vaginale, problemi di eccitazione e insoddisfazione sessuale, è difficile delineare la patogenesidi ciascun fattore in quanto non sono stati adeguatamente studiati individualmente.Anche una maggiore suscettibilità alla candidosi vulvovaginale nelle donne diabetiche può causare disagio durante un rapporto.La malattia renale cronica, secondaria al diabete (in genere di tipo 1), è inoltre associata a disfunzione sessuale dovuta aprofili ormonali sessuali alterati.L’insufficienza ovarica nelle donne diabetiche può essere associata ad anomalie in diversi siti dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. La maggior parte degli studi hanno dimostrato che la disfunzione sessuale femminile è molto diffusa nelle pazienti diabetiche concomorbidità di ansia e depressione, con percentuali rispettivamente del 95,8% e 65,3%[14]. Per quanto riguarda l’ipogonadismo, le pazienti con DM1 e con amenorrea primaria o secondaria einsufficiente controllo metabolico presentano bassi livelli di LH, FSH ed estradioloche sono frequentemente associati a una mancanza disecrezione residua di insulina.Alcuni studi hanno rilevato impulsi alterati dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) e dell’LH nelle pazienti diabetiche con amenorrearispetto a quelle con normali cicli mestruali, probabilmente a causa dell’effetto apoptotico dell’iperglicemia sui neuroni del GnRH [15]. Gli squilibri ormonali di estrogeni, testosterone e progesterone possono comportare un disturbo da desiderio sessuale ipoattivo. Gli estrogenigiocano un ruolo cruciale nel mantenimento dell’epitelio della mucosa, nelle soglie sensoriali e nel flusso del sangue cerebrale e genitale [16]. Il testosterone influenza principalmente il desiderio sessuale, l’eccitazione, l’orgasmo e il flusso sanguigno, oltre al senso generale di benessere, mentre il progesterone migliora la ricettività. L’iperglicemia può ridurre l’idratazione della mucosa vaginale, con conseguente scarsa lubrificazione vaginale, dispareunia e un maggior rischio di incidenza di infezioni [17].L’angiopatia diabetica può portare a cambiamenti nel flusso sanguigno locale, compromettendo il rilassamento della muscolatura liscia vaginale e l’aumento del flusso sanguigno. Nel complesso, le alterazioni strutturali e funzionali correlate al diabetepossono influenzare profondamente l’eccitazione e l’orgasmo. Le donne con diabete mellito sono maggiormente affette da disfunzioni mestruali. Storicamente, prima della scoperta dell’insulina, le giovani ragazze con DM1 non raggiungevano il menarca. Con i miglioramenti nel trattamento del diabete, nel peggiore dei casi si manifesta un ritardo del menarca a causa dello stress metabolico associato al DM1 [18]. Una potenziale ipotesia spiegazione di ciò, risiede nel ritardo nell’attivazione della secrezione di gonadotropine. Altre possibilità includono la comparsa di iperandrogenismo agli stadi finali dello sviluppo puberale, presenza di anticorpi ovarici, aumento degli acidi grassi essenziali, peggioramento dell’insulino-resistenza e maggiori livelli di globuline legantigli ormoni sessuali all’inizio della pubertà [19].I bassi livelli di estradiolo nelle donne diabetiche con amenorrea possono provocare atrofia vaginale e dispareunia. La sindrome dell’ovaio policistico(PCOS) è lo sviluppo di cisti ovariche che possono potenzialmente influenzare la fertilità. La PCOS, maggiormente frequente nelle donne con DM1, può potenzialmente derivare dall’iperinsulinemia esogena, ossia dall’insulinasomministrata.L’insulina stimola la secrezione degli androgeni da parte delle cellule della teca e i picchi di LH contribuiscono a questo fenomeno.Inoltre, l’insulina partecipa allo sviluppo follicolare e alla steroidogenesi ovarica attraverso i recettori dell’insulina sulle cellule di granulosa [20]. L’insulina aumenta il reclutamento e la crescita dei follicoli preovulatori, sopprime l’apoptosi e l’atresia dei follicoli ovarici e promuove la maturazione del follicolo, la crescita ovarica e l’eventuale formazione di cisti [20]. Inoltre, l’iperglicemia indotta dall’insulino-resistenza puòaumentare la frequenza della PCOS. Una corretta consulenza psicologica e il superamento dell’ostacolo di una coppia nel discutere dell’attività sessuale con gli operatori sanitari può aiutare i pazienti a raggiungere il trattamento o la terapia di cui hanno bisogno per il miglioramento degli aspetti fisici e psicologici della loro salute sessuale.L’aumento dell’attività fisica, il rilevamento e il trattamento della depressione, la diagnosi precocedi disfunzione erettile per prevenire le complicanze della vasculopatia cronica sono utili per la gestione del diabete e il miglioramento della qualità della vita del paziente. Miglioramenti nello stile di vitapossono aiutare a recedere dalle complicazioni metaboliche,tuttavia in alcuni casiil danno cronico potrebbe essere irreversibile.
Bigliografia
- Federation ID. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium:2013.
- Enzlin P, Mathieu C, Van Den Bruel A, Vanderschueren D,Demyttenaere K. Prevalence and predictors of sexual dysfunctionin patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003; 26(2): 409-14.
- Rutte A, van Splunter MM, van der Heijden AA, et al. Prevalenceand Correlates of Sexual Dysfunction in Men and Women WithType 2 Diabetes. J Sex Marital Ther. 2015; 41(6): 680-90.
- Tamas V, Kempler P. Sexual dysfunction in diabetes. Handb ClinNeurol. 2014; 126: 223-32.
- Giugliano F, Maiorino M, Bellastella G, Gicchino M, Giugliano D,Esposito K. Determinants of erectile dysfunction in type 2 diabetes.Int J Impot Res. 2010; 22(3): 204-9.
- Gaunay G, Nagler HM, Stember DS. Reproductive Sequelae ofDiabetes in Male Patients. Endocrinol Metab Clin North Am. 2013;42(4): 899-914.
- El-Sakka AI, Sayed HM, Tayeb KA. Type 2 diabetes-associatedandrogen alteration in patients with erectile dysfunction. Int J 2008; 31(6): 602-8.
- Kapoor D, Clarke S, Stanworth R, Channer KS, Jones TH. Theeffect of testosterone replacement therapy on adipocytokines andC-reactive protein in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J 2007; 156(5): 595-602.
- Baccetti B, la Marca A, Piomboni P, et al. Insulin-dependentdiabetes in men is associated with hypothalamo-pituitaryderangement and with impairment in semen quality. Hum Reprod.2002; 17(10): 2673-7.
- Karimi J, Goodarzi M, Tavilani H, Khodadadi I, Amiri I. Increasedreceptor for advanced glycation end products in spermatozoa ofdiabetic men and its association with sperm nuclear DNAfragmentation. Andrologia. 2012; 44(s1): 280-6.
- Dinulovic D, Radonjic G. Diabetes mellitus/male infertility. ArchAndrol. 1990; 25(3): 277-93.
- Mazzilli R, Imbrogno N, Elia J, et al. Sexual dysfunction indiabetic women: prevalence and differences in type 1 and type 2diabetes mellitus. Diabetes Metab Syndr Obes. 2015; 8: 97-101.
- Nowosielski K, Drosdzol A, Sipinski A, Kowalczyk R, SkrzypulecV. Diabetes mellitus and sexuality–does it really matter? J Sex 2010; 7(2 Pt 1): 723-35.
- Elyasi F, Kashi Z, Tasfieh B, Bahar A, Khademloo M. Sexualdysfunction in women with type 2 diabetes mellitus. Iran J MedSci. 2015; 40(3): 206-13.
- Pal L, Chu HP, Shu J, Topalli I, Santoro N, Karkanias G. In vitroevidence of glucose-induced toxicity in GnRH secreting neurons:high glucose concentrations influence GnRH secretion, impair cellviability, and induce apoptosis in the GT1-1 neuronal cell line.Fertil Steril. 2007; 88(4 Suppl): 1143-9.
- Bargiota A, Dimitropoulos K, Tzortzis V, Koukoulis GN. Sexualdysfunction in diabetic women. Hormones (Athens). 2011; 10(3):196-206.
- Rockliffe-Fidler C, Kiemle G. Sexual function in diabetic women:A psychological perspective. Sex Relation Ther. 2003; 18(2): 143-
- Schweiger BM, Snell-Bergeon JK, Roman R, McFann K,Klingensmith GJ. Menarche delay and menstrual irregularitiespersist in adolescents with type 1 diabetes. Reprod Biol Endocrinol.2011; 9: 61.
- Codner E, Merino PM, Tena-Sempere M. Female reproduction andtype 1 diabetes: from mechanisms to clinical findings. Hum Reprod 2012; 18(5): 568-85.
- Poretsky L, Cataldo NA, Rosenwaks Z, Giudice LC. The insulinrelatedovarian regulatory system in health and disease. Endocr 1999; 20(4): 535-82.