Cos’è la Fecondazione Eterologa?
La Fecondazione in Vitro Eterologa è una tecnica di procreazione medicalmente assistita (PMA), finalizzata al concepimento in situazioni di infertilità comprovata. Questa metodica consente, quindi, di aiutare le coppie che non riescono spontaneamente ad intraprendere una gravidanza, ricorrendo a gameti (ovociti e/o spermatozoi) di una donatrice e/o di un donatore esterno alla coppia. La fecondazione omologa si verifica, invece, quando i gameti utilizzati nella procreazione medicalmente assistita appartengono alla coppia di genitori del nascituro.
Situazione in Italia
In Italia, il ricorso a tale tecnica è legittimo (come indicato dalla sentenza 162/2014 della Corte Costituzionale) nei casi in cui non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per risolvere le cause di infertilità di uno dei due genitori.
A partire dal 2014, la Corte Costituzionale ha fatto decadere il divieto al ricorso a tecniche di fecondazione assistita eterologa, dichiarando incostituzionale quanto riportato nella legge 40/2004, con una sentenza in cui si riconosce “il diritto incoercibile delle coppie ad avere figli”.
Tuttavia, la realizzazione della fecondazione eterologa ha trovato qualche ostacolo, come la mancanza di donatori che rende impossibile soddisfare tutte le richieste. In Italia, le donazioni avvengono a titolo volontario e gratuito (non sono previste forme di riconoscimento economico, poiché si rischierebbe di incorrere in un reato perseguibile d’ufficio), quindi il reperimento dei gameti, soprattutto femminili, risulta molto difficile. Questo aspetto è stabilito per evitare il commercio di ovociti e seme che, oltre ad essere escluso dalla sentenza 162/2014 della Corte Costituzionale, è vietato anche in tutta Europa. Per un’ovodonazione, è necessario, quindi, trovare chi, a tali condizioni, può accettare di sottoporsi a pesanti cure ormonali ed entrare in sala operatoria per aiutare un’altra donna ad avere un figlio.
In Italia, la fecondazione eterologa resta lecita solo per le coppie di sesso diverso, sposate o conviventi con diagnosi di infertilità. Non potranno quindi ricorrere alla donazione né donne single, né coppie dello stesso sesso.
Le linee guida per poter accedere alla fecondazione eterologa sono attualmente al vaglio di Governo e Parlamento che stanno preparando un decreto per uniformare l’accesso alla fecondazione eterologa in tutte le Regioni d’Italia. Nel frattempo, è stato stabilito che i richiedenti devono essere maggiorenni, sposati o conviventi in modo stabile. La fecondazione eterologa è gratuita o con ticket, prevista cioè nei Livelli essenziali di assistenza (Lea), ma solo per le donne riceventi in età potenzialmente fertile, cioè al di sotto dei 43 anni, per un massimo di 3 cicli.
L’Istituto Superiore di Sanità fornisce la mappa dettagliata dei centri autorizzati in ogni regione italiana e raccoglie i dati di tali strutture all’applicazione delle tecniche di PMA.
In quali casi è indicata?
L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce l’infertilità come “il mancato concepimento in una coppia dopo 12-24 mesi di rapporti mirati” (che si hanno, cioè, durante i giorni della probabile ovulazione).
Le cause che possono determinare l’infertilità di coppia sono molteplici e possono dipendere da uno solo o da entrambi i partner.
Per diversi fattori, siano essi sociali, personali o economici, nella società odierna è molto frequente che una donna ricerchi la maternità in età più avanzata rispetto al passato. Per questa ragione, oggi la principale causa di infertilità della donna è proprio l’età. A partire dai 35 anni, infatti, la fertilità della donna diminuisce considerevolmente e, a partire dai 40 anni, le possibilità di gravidanza sono molto ridotte. Il trattamento di Fecondazione Eterologa che prevede l’utilizzo degli ovuli di una donatrice, offre percentuali di successo molto superiori a quelle che si avrebbero utilizzando gli ovuli della paziente, permettendo alla ricevente di avere una gravidanza. Ad oggi, è considerato il trattamento di PMA con le migliori percentuali di successo.
Per intraprendere la strada della fecondazione eterologa, la prima tappa è la visita medica presso uno specialista del centro PMA, il quale farà una valutazione dello stato di salute della coppia. Il medico incontra i due pazienti e redige un’anamnesi sulla base della loro storia clinica, quindi stabilisce se sussistono problematiche risolvibili, prima di consigliare l’iter di fecondazione eterologa più idoneo alla risoluzione della problematica riproduttiva. La procedura adottata è scelta in base alla causa di infertilità presentata dalla coppia.
Le tecniche utilizzate sono suddivise in livelli, in base alla loro complessità e al loro del grado di invasività:
- Tecniche di primo livello: sono le procedure meno complesse e, di solito, vengono consigliate per i casi più semplici; generalmente, prevedono il monitoraggio ecografico dell’ovulazione della donna e l’inseminazione intrauterina, cioè l’inserimento nella cavità uterina del liquido seminale, adeguatamente preparato al fine di ottenere una concentrazione elevata di spermatozoi. L’inseminazione intrauterina si può eseguire su ciclo spontaneo o con la stimolazione farmacologica dell’ovulazione per favorire l’incontro spontaneo nel corpo femminile dei due gameti.
- Tecniche di secondo livello: sono indicate quando l’infertilità da affrontare è grave e prevede metodiche più complesse e invasive, che necessitano di anestesia locale e/o sedazione profonda. Le tecniche di secondo livello prevedono la fecondazione in vitro e il successivo trasferimento dell’embrione nell’utero. La fecondazione in vitro con trasferimento di embrioni (FIVET) prevede che in laboratorio, gli ovociti prelevati vengono posti su piastre all’interno di incubatori, nelle quali si inocula una goccia di liquido seminale. Se gli ovociti vengono fecondati con successo, gli embrioni vengono trasferiti nell’utero per via transvaginale eco-guidata. Quando l’infertilità è più grave e l’inseminazione in vitro è inefficace, invece, i singoli spermatozoi vengono iniettati con una micropipetta direttamente all’interno del citoplasma dell’ovocita (ICSI, iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo).
ETEROLOGA FEMMINILE
Si parla di eterologa femminile (ovodonazione) quando è previsto l’impiego di ovociti donati mentre gli spermatozoi sono del proprio partner; gli embrioni ottenuti verranno poi trasferiti nell’utero della partner femminile (ricevente) che è stato adeguatamente preparato per accoglierli.
Questo trattamento è indicato per:
- Donne di età avanzata.
- Donne senza mestruazioni (per menopausa o no) o menopausa precoce (con meno di 40 anni).
- Donne che non possono utilizzare i propri ovuli, a causa della loro bassa qualità.
- Donne che non possono utilizzare i propri ovuli a causa di malattie genetiche o cromosomiche non rilevabili attraverso le tecniche di PGT.
- Donne che si sono sottoposte a chirurgia ovarica o con ovaie che rendano impossibile il prelievo di ovuli.
- Donne che non hanno ottenuto gravidanze a seguito di vari cicli di Fecondazione in Vitro.
- Donne con storia di poliabortività.
La Spagna è leader mondiale in donazioni di ovuli
Per superare l’ostacolo rappresentato dalle poche donazioni di gameti femminili, gli ospedali e i centri italiani specializzati nella fecondazione eterologa possono reperire gli ovuli all’estero.
In Spagna, la donazione di ovuli è regolata dalla Legge 14/2006 che regola le tecniche di riproduzione umana assistita, la quale stabilisce che tra donatori e riceventi non possano esistere vincoli, per cui la donazione è anonima e segreta.
Questo anonimato è assicurato per entrambe le parti, ossia la donatrice non potrà mai sapere se i suoi ovuli abbiano dato origine ad una gravidanza, né l’identità del bambino eventualmente nato; dall’altra parte, né la coppia ricevente né i figli futuri potranno conoscere i dati della donatrice, ad eccezione dei tratti fisici e delle informazioni rilevanti per il controllo della gravidanza. Ciascun donatore ha un limite massimo di dieci nati con i propri gameti.
Inoltre, la legge spagnola stabilisce che tutte le donazioni debbano essere volontarie e altruiste, per cui le donatrici non ricevono nessun pagamento a fronte della loro donazione (la commercializzazione degli ovuli e degli embrioni è vietata dalla legge in Spagna). Il quadro legale contempla comunque una compensazione economica per gli eventuali impegni lavorativi cancellati, i disturbi fisici e le spese di trasferimento che possano derivare dal processo di donazione. In questo modo, il quadro legale garantisce che nessuna donazione abbia carattere lucrativo o commerciale.
Allo stesso modo, il Decreto-Legge 9/2014 stabilisce le norme di qualità e sicurezza per la donazione, l’ottenimento e il trattamento degli ovuli, oltre alla loro distribuzione. Le banche estere fornitrici devono garantire, inoltre, la tracciabilità dei campioni biologici e le condizioni di sicurezza del trasporto. Per questo, il Ministero della Sanità, Servizi Sociali e Uguaglianza ha creato la piattaforma SIRHA, che fornisce gli strumenti necessari per rispettare tale legislazione.
Selezione delle donatrici
Per essere accettate nel programma di donazione di ovuli, le donatrici di ovuli devono avere un’età compresa tra i 18 e i 35 anni e sottoporsi a visite cliniche e psicologiche. Si realizzano visite ginecologiche complete per scartare la presenza di alterazioni dell’apparato riproduttivo e prevedere la risposta ai farmaci del trattamento, oltre al numero di ovociti che si potranno ottenere. Inoltre, si verifica l’assenza di malattie trasmissibili come l’HIV, l’epatite e la sifilide, e si ottiene anche il gruppo sanguigno e l’Rh. In ultimo, si realizza uno studio genetico che include il cariotipo, che dà informazioni sui cromosomi, oltre al TCG (Test di Compatibilità Genetica), che permette di ridurre il rischio di trasmissione di oltre 600 malattie genetiche.
Un altro dei fattori importanti è cercare di raggiungere la somiglianza più alta possibile tra le caratteristiche fisiche (fenotipi) della donatrice e della ricevente. La coppia non può scegliere in alcun modo le caratteristiche fisiche del donatore “al fine di evitare illegittime selezioni eugenetiche”, ma ha il diritto ad avere tutte le informazioni sanitarie del possibile donatore.
Verranno accettate solo le candidate che rispettano tutti i requisiti e che siano completamente preparate sia per il procedimento che stanno per compiere sia per la responsabilità che la donazione comporta. Infine, la donatrice firma un consenso, ai sensi del diritto spagnolo, dove si impegna a donare i suoi ovuli ad una coppia che desidera un figlio e a non cercare mai di conoscere la loro identità.
Quali sono le fasi dell’ovodonazione?
- Trattamento della donante
Le donatrici devono essere sottoposte a un trattamento di stimolazione ovarica della durata di circa due settimane, costituito dalla somministrazione di iniezioni sottocutanee di ormoni. Le stesse vengono poi monitorate tramite ecografia ed esami del sangue. Gli ovuli vengono successivamente prelevati tramite puntura ovarica eseguita in anestesia generale ed eventualmente vitrificati. Di solito in Italia importiamo ovociti vitrificati proenienti da biobanche estere specialmente dalla Spagna.
- Fecondazione in vitro
Una volta scongelati (devitrificati) gli ovociti saranno sottoposti all’inseminazione mediante tecnica ICSI. Il giorno dopo si saprà quanti di questi si sono fecondati e nei giorni successivi quanti di questi diventeranno embrioni.
- Trasferimento dell’embrione
Il giorno del trasferimento, tra il 2° e il 5° successivo alla fecondazione, a seconda dei casi, vengono selezionati gli embrioni che presentano le migliori caratteristiche di sviluppo. Il numero di embrioni trasferiti varia in funzione del giorno del trasferimento e delle caratteristiche mediche e personali di ogni paziente. La paziente (ricevente) realizza una terapia di circa 15 giorni per preparare l’utero e così massimizzare le probabilità di impianto dell’embrione. Questa stimolazione viene monitorata tramite ecografie e analisi del sangue, al fine di controllarne la corretta evoluzione. Gli embrioni vengono inseriti in un sottile catetere e depositati all’interno della cavità uterina.
- Gravidanza
11 giorni dopo il transfer, la paziente realizza il test di gravidanza attraverso una specifica analisi del sangue. Se positivo, dopo 20 giorni viene richiesta un’ecografia di controllo.
ETEROLOGA MASCHILE
Se il problema è invece rappresentato da una sterilità maschile assoluta si può ricorrere alla donazione dello sperma. Si parla pertanto di eterologa maschile quando è previsto l’impiego di spermatozoi donati mentre gli ovociti sono della propria partner.
Questo trattamento è indicato per:
- Fattori genetici
- Azoospermia, oligo-asteno-teratozoospermia severa con pregressi fallimenti di fecondazione assistita omologa
- Disfunzione eiaculatoria incurabile
- Fattore iatrogeno di infertilità
Il seme può essere utilizzato a seconda dello stato di salute della coppia per l’inseminazione intrauterina con donazione di seme, oppure fecondazione in vitro con donazione di seme.
Selezione dei donatori
I donatori maschi devono avere età compresa tra 18 e 40 anni e si sottopongono a visite cliniche. Anche in questo caso i donatori sono sottoposti ad accurati accertamenti genetici ed infettivologici. Una volta verificata l’assenza di infezioni, i relativi campioni verranno utilizzati per l’inseminazione intrauterina o la fecondazione in vitro a seconda della situazione clinica della coppia.
Quali sono le fasi della donazione del seme?
Per la partner femminile si pianifica una stimolazione ovarica, con l’obiettivo di reclutare più ovociti maturi e idonei alla fertilizzazione con gli spermatozoi del donatore. Quando i follicoli raggiungono la dimensione ottimale (17-20 mm circa), si pianifica il momento migliore per l’inseminazione, nel caso dell’inseminazione intrauterina (IUI) con seme di donatore, o per il prelievo ovocitario, nel caso di fecondazione in vitro con seme di donatore.
Il trasporto dei gameti è sicuro?
Il trasporto dei gameti dalla biobanca estera alle cliniche Italiane avviene in totale sicurezza garantendo che il materiale biologico arrivi in condizioni assolutamente perfette. I contenitori di trasporto contengono azoto liquido che garantisce la temperatura costante di -196°C anche per diversi giorni e inoltre sono provvisti di un termometro che registra, per tutta la durata del viaggio, la temperatura nel contenitore fornendo un report in cui sono riportate tutte le rilevazioni. Per trasporti esteri in cui si necessita di trasporto aereo si utilizzano appositi contenitori (dry shipper) che non permettono accidentali perdite di azoto e possono regolarmente viaggiare in aereo con le medesime garanzie di sicurezza per il materiale biologico.
Oggi le procedure di eterologa sono una possibilità in più e altamente performante per le coppie che vogliono raggiungere un progetto di genitorialità ma che utilizzando i propri gameti risulterebbe impossibile. Si ricorda che i Centri di fertilità autorizzati sono stati ispezionati (Decreto Legislativo 25 gennaio 2010, n. 16) dal Centro Nazionale Trapianti (CNT) a garanzia che le complesse procedure di laboratorio avvengono in modo sicuro e in spazi adeguati. Una consulenza con uno specialista in PMA sarà fondamentale per chiarire tutti i dubbi e le possibilità offerte da questa tecnica.