L’infertilità maschile a causa ignota è presente nel 30-40% degli uomini che presentano alterazioni dei parametri dello spermiogramma (analisi del liquido seminale). Potenziali spiegazioni per l’infertilità maschile inspiegata potrebbero risiedere in un’interruzione endocrina nello sviluppo delle gonadi durante la gravidanza precoce, a causa dell’inquinamento ambientale o di fattori genetici. Sia le cause genetiche che quelle ambientali di infertilità possono provocare disgenesia testicolare (imperfetta formazione dei testicoli) e, di conseguenza, infertilità, ipogonadismo (ridotta funzione dei testicoli) e un aumentato rischio di neoplasie testicolari.
La biopsia testicolare può essere parte del processo diagnostico di infertilità maschile, ma di solito l’esame istologico testicolare non spiega la vera causa d’infertilità.
L’azoospermia (totale assenza di spermatozoi in un campione di liquido seminale) può essere classificata in tre categorie: pretesticolare, testicolare e post-testicolare. Le forme pretesticolari e quelle post-testicolari sono frequentemente correggibili, mentre le forme testicolari sono generalmente irreversibili, ad eccezione di rari casi associati a varicocele.
La biopsia testicolare può assumere un ruolo distintivo nella diagnosi di azoospermia ostruttiva (OA, post-testicolare): in questi pazienti, in casi specifici e limitati, può essere eseguita la riparazione chirurgica del tratto genitale determinando la presenza di spermatozoi nel liquido seminale e probabili gravidanze spontanee. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, la biopsia testicolare diagnostica non altera le opzioni terapeutiche.
Nel caso in cui la condizione clinica di azoospermia non sia correggibile, il recupero chirurgico di spermatozoi dal testicolo o dalle vie seminali seguito da iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) è l’unica alternativa che permette a un uomo azoospermico di diventare padre geneticamente. Per cui è doveroso parlare di questo argomento così importante per chi si rivolge alla procreazione medicalmente assistita (PMA): le procedure di recupero degli spermatozoi, che per gli “addetti ai lavori” sono conosciute come tecniche di III livello.
Un concetto che necessita di essere esplicato per comprendere per quale motivo l’andrologo ricorra a procedure chirurgiche per cercare spermatozoi nel parenchima testicolare è che l’assenza di spermatozoi nel liquido seminale non significa necessariamente mancata produzione di questi. Anche nei casi di azoospermia non ostruttiva (NOA) non è da escludere a priori che vi siano spermatidi maturi (spermatozoi non ancora distaccatisi dall’epitelio seminifero), sotto forma di microfocolai residui di spermatogenesi.
Nel corso degli anni sono state sviluppate diverse tecniche per il recupero degli spermatozoi, alcune usate nelle azoospermie ostruttive, altre in quelle non ostruttive e altre ancora usate in entrambe.
Le tecniche usate nelle OA comprendono:
- TESE: la TEsticular Sperm Extraction consiste nel praticare una piccola incisione della tunica albuginea e nel prelevare un frammento di polpa testicolare. E’ una tecnica impiegata anche per la biopsia testicolare diagnostica. Un prelievo con TESE solitamente fornisce materiale sufficiente in termini di numero e qualità degli spermatozoi per la crioconservazione e l’utilizzo per successive ICSI
- TESA e TeFNA: la tecnica consiste nell’aspirazione percutanea di spermatozoi dal testicolo tramite ago Butterfly® collegato a una siringa (TESA), o direttamente con una siringa con ago sottile (TeFNA). La TeFNA generalmente permette un buon recupero di spermatozoi per ICSI (nel 67-100% dei casi); tuttavia, in seguito alla tecnica, spesso è impossibile eseguire una crioconservazione a causa dello scarso volume di materiale recuperato
- PESA: la Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration prevede l’aspirazione percutanea di spermatozoi dall’epididimo tramite ago Butterfy®. Permette un recupero discreto di spermatozoi (nel 60% dei casi) per effettuare ICSI a fresco ed è una tecnica mini-invasiva e semplice; tuttavia spesso il materiale recuperato non è sufficiente per la crioconservazione e c’è da considerare eventuali rischi di ematoma scrotale
- MESA: la Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration consiste nell’esteriorizzazione del testicolo a cui segue l’apertura di un tubulo epididimario attraverso un microscopio operatore e aspirazione del suo contenuto con agocannula. Tale tecnica permette un ottimo recupero (in più dei 95% dei casi) con possibilità di crioconservazione e minima contaminazione ematica di spermatozoi ma è tuttavia una tecnica complessa effettuata generalmente in anestesia generale
- ESE: la Epididymal Sperm Extraction può essere considerata una variante della MESA e prevede l’asportazione chirurgica (senza microscopio operatore) di porzioni della testa dell’epididimo per estrarre gli spermatozoi. E’ una tecnica rapida e come per la MESA vi è un’alta percentuale di recupero (95% dei casi) sufficiente per la crioconservazione ma è una procedura invasiva, demolitiva e non ripetibile
Nelle OA la decisione sulla tecnica di recupero dipende dai casi, dall’esperienza chirurgica dell’andrologo e dalle disponibilità tecnologiche.
Invece, nel caso delle NOA, ipoteticamente la tecnica ideale sarebbe quella che permetterebbe il maggior recupero di spermatozoi vitali da utilizzare “a fresco” con il minor danno testicolare. Tuttavia, poiché non è mai possibile prevedere con certezza un recupero positivo di spermatozoi in un paziente NOA, e di conseguenza appare discutibile la scelta di avviare contemporaneamente la procedura di induzione dell’ovulazione e il successivo pick-up ovocitario nella compagna, nella maggior parte dei casi di NOA è necessario procedere alla crioconservazione dei gameti ritrovati in seguito a intervento chirurgico.
In tutti i casi di NOA il recupero è possibile solo dai tubuli seminiferi del testicolo. Le tecniche percutanee TESA e TeFNA nelle NOA hanno tassi di recupero estremamente bassi (10-21%), per cui la TESE è la procedura raccomandata in questi casi con recupero di spermatozoi per ICSI in circa metà dei casi. Ma la tecnica d’elezione nel recupero degli spermatozoi nei pazienti con NOA è sicuramente la MicroTESE. Essa prevede un’apertura “bivalve” del testicolo attraverso un’incisione equatoriale o longitudinale della tunica albuginea con il prelievo di tubuli singoli che risultano essere di diametro maggiore all’osservazione con microscopio operatore o, in assenza di esso, che sono più vicini ai vasi. In generale quasi tutti gli studi dimostrano migliori tassi di recupero con la MicroTESE rispetto alla TESE (tassi rispettivamente del 54% e del 35,7%), riportando anche minori complicanze e un miglior risparmio del tessuto endocrino interstiziale (cellule di Leydig), con minor rischio di riduzione del testosterone ematico.
Lo sviluppo delle tecniche di riproduzione assistita ha rivoluzionato in pochi anni il trattamento dell’infertilità di coppia. L’introduzione della ICSI ha segnato un progresso storico rendendo possibile la gravidanza a coppie che fino ad allora potevano soltanto ricorrere all’adozione o alla fecondazione eterologa, con la donazione dei gameti maschili o femminili da parte di un donatore.
In alcuni casi di infertilità maschile, l’introduzione di tecniche di recupero degli spermatozoi direttamente dall’apparato genitale maschile, associate alla ICSI, ha permesso il trattamento anche di coppie apparentemente senza possibilità di concepimento per l’assenza di spermatozoi nel liquido seminale. E ciò basta per riassumere la sostanza e l’aspettativa del nostro lavoro: ridare speranza alle coppie che cercano un figlio grazie alle biotecnologie e alla medicina.
Fecondazione assistita a Salerno, presso il centro di Pma Criagyn.