Non sempre chi si rivolge alla procreazione medicalmente assistita (PMA) deve sottoporsi a un’operazione in sala operatoria. Le cause di infertilità sia maschile che femminile possono essere tra le più disparate e, sebbene la Medicina e la Biologia abbiano fatto passi da gigante, alcune rimangono ancora sconosciute. Tuttavia, in seguito all’anamnesi di coppia, nel caso ci siano i giusti prerequisiti, si può tentare anche un intervento di tipo ambulatoriale, ossia di I livello, tra cui rientrano i rapporti mirati, l’inseminazione intracervicale e l’inseminazione intrauterina .
L’inseminazione intrauterina (IUI) è la tecnica di procreazione medicalmente assistita di I livello più utilizzata che consiste nel depositare a livello del fondo uterino, con la paziente in posizione ginecologica e per mezzo di un catetere flessibile, il liquido seminale opportunamente preparato. Il meccanismo alla base di tale procedura prevede la concentrazione nonché la selezione degli spermatozoi migliori per morfologia e motilità e la loro deposizione nella cavità uterina; in tal modo viene facilitata la fertilizzazione dal momento che viene ridotta la distanza tra spermatozoi e ovociti, superando l’acidità vaginale e l’eventuale ostilità del muco cervicale. L’IUI può essere eseguita nel corso di un ciclo ovarico naturale oppure può essere associata a iperstimolazione ovarica controllata (COH), che ha come vantaggio l’incremento del numero di ovociti disponibili per la fertilizzazione, con maggiori probabilità dunque di concepimento.
I parametri che vengono valutati prima dell’esecuzione della tecnica sono:
- L’età della donna e il riscontro di un’adeguata riserva ovarica con monitoraggio ecografico follicolare
- I dosaggi ormonali
- Verifica della pervietà tubarica almeno monolaterale con ultrasuoni (sonoisterosalpingografia) o con raggi X (isterosalpingografia), perché la fecondazione avviene all’interno della tube uterine
- Assenza di patologie uterine intracavitarie
- Numero adeguato di spermatozoi mobili e morfologicamente normali recuperati dopo capacitazione (processo che permette agli spermatozoi di legarsi agli ovociti)
L’inseminazione intrauterina viene indicata soprattutto in determinate situazioni:
- Infertilità a causa ignota: numerosi studi dimostrano che l’IUI associata alla stimolazione ovarica è un trattamento efficace per le coppie affette da sterilità inspiegata, con una percentuale di gravidanze maggiore rispetto ai rapporti mirati
- Infertilità maschile di grado lieve-moderato: in caso di alterazioni non gravi del numero e/o della motilità e/o della morfologia degli spermatozoi l’IUI aumenta significativamente le possibilità di ottenere una gravidanza, soprattutto se associata alla stimolazione ovarica, rispetto ai rapporti mirati o alle inseminazioni intracervicali. In base ai risultati ottenuti in diversi studi, si ritiene che un numero totale di spermatozoi inseminati, pari ad almeno 1-2 milioni, e una percentuale di forme normali superiore al 4%, siano valori soddisfacenti per prendere in considerazione ed eventualmente attuare una procedura di IUI
- Fattore cervicale: nei casi di muco cervicale ostile o di eccessiva scarsità dello stesso che non permette la risalita degli spermatozoi
- Disfunzioni ovulatorie: tra cui la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) e l’insufficienza luteale
- Fattore immunologico: presenza di anticorpi antispermatozoo
- Endometriosi minima (I-II stadio secondo l’American Fertility Society)
- Coppie siero-discordanti (ad esempio infezioni da HIV)
- Anovulazione cronica: in coppie in cui, nonostante una buona risposta ovarica alla stimolazione farmacologica non si sia ottenuta una gravidanza dopo un numero minimo di ovulazioni indotte (dai 4 ai 6 cicli), si possono sostituire i rapporti mirati all’IUI che garantisce più alte probabilità di gravidanza
- Fattori combinati di sterilità
Inoltre secondo diversi studi, confrontando l’effetto di una singola IUI rispetto a una doppia IUI nello stesso ciclo in coppie con infertilità inspiegata, non si è ottenuta una differenza statisticamente significativa in termini di percentuali di gravidanze, per cui una singola IUI è efficace e sufficiente in queste coppie.
La tecnica dell’IUI, come si è detto, viene quasi sempre associata a iperstimolazione ovarica controllata, per la quale si possono scegliere diversi protocolli che si avvalgono di diversi farmaci tra cui i più utilizzati sono il clomifene citrato (CC) o le gonadotropine. L’IUI viene eseguita nel momento di massima fertilità della donna, dopo 24-36 ore dalla somministrazione di farmaci induttori dell’ovulazione, che avviene quando almeno un follicolo (e non più di 3) ha raggiunto un sufficiente grado di maturazione (diametro 18-20 mm). E’ necessario dunque monitorare la crescita dei follicoli per stabilire il momento migliore per l’inseminazione. La stimolazione ovarica viene valutata mediante dosaggi del 17-β-estradiolo, ormone prodotto dal follicolo, e soprattutto con l’ecografia ovarica. Quando la dimensione e il numero di follicoli sono adeguati viene indotta l’ovulazione con la somministrazione della gonadotropina corionica umana (hCG), che mima il picco preovulatorio dell’LH in virtù della stessa funzione biologica (ma è più facilmente ottenibile e più economica). In pazienti a rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS, vedesi il precedente articolo) sembra essere vantaggioso l’impiego di agonisti del GnRH (GnRH-a) poiché, rispetto all’hCG, sono in grado di indure un picco endogeno di LH e FSH rapido e di breve durata.
Al momento dell’ovulazione viene preparato il campione del liquido seminale. Secondo le indicazioni del Manuale del WHO 2010, che costituiscono lo standard internazionale per l’esame e la preparazione del liquido seminale, bisogna mantenere un periodo di astinenza tra i 2-7 giorni prima della raccolta del campione, il quale deve essere poi analizzato entro un’ora dalla raccolta. Dopo la liquefazione è necessario separare lo sperma dal plasma seminale scegliendo la tecnica di preparazione del liquido seminale in base alla natura del campione. E’ consigliabile usare lo swim-up in caso di normozoospermia mentre il gradiente di densità negli altri casi. Il liquido seminale così preparato viene raccolto in un catetere flessibile, con il quale lo si deposita a livello del fondo uterino.
Dopo aver posizionato il liquido seminale la donna resta distesa sul lettino ginecologico per circa 10 minuti dopodiché può tornare normalmente alle proprie attività quotidiane.
L’inseminazione intrauterina in definitiva è la tecnica più utilizzata tra quelle di I livello per i numerosi vantaggi che offre: la scarsa invasività con riduzione del disagio psicologico, la semplicità d’esecuzione e il basso costo per le minime attrezzature necessarie. D’altro canto non si può negare che lo spettro di utilizzo della IUI non si estende a quei casi di infertilità “più gravi”, che in maggior parte possono essere invece bypassati dall’uso di tecniche di fecondazione in vitro quali la FIVET o la ICSI che, sebbene siano più invasive e costose, permettono di abbattere i tassi di insuccesso dei cicli di fecondazione assistita.
Fecondazione assistita a Salerno, presso il centro di Pma Criagyn.