I miomi o fibromi uterini o anche leiomiomi, interessando il 20-50% delle donne in età riproduttiva, sono i tumori uterini benigni più comuni in questa fascia d’età. Il loro possibile ruolo nell’infertilità, anche se controverso, è, dunque, da sempre una grande preoccupazione per il medico e per la paziente. I fibromi variano in larga misura in termini di dimensioni, posizione e numero e di conseguenza varia l’eventuale meccanismo con cui possono causare infertilità.
Fattori fisici
Data la loro dimensione e posizione, non sorprende che uno degli ipotetici meccanismi d’infertilità dei fibromi sia il semplice impedimento fisico al trasporto di spermatozoi, ovociti o embrioni. Tuttavia, la dimensione microscopica dei gameti, il bilateralismo e l’elasticità del sistema riproduttivo suggeriscono che questo non sia l’unico meccanismo coinvolto nella stragrande maggioranza dei casi.
Alterazione delle contrazioni uterine
Le contrazioni uterine aumentano di frequenza nella fase follicolare precoce dal fondo alla cervice uterina mentre nella fase periovulatoria e luteale la loro direzione è invertita dalla cervice al fondo. I fibromi possono influenzare la contrattilità del miometrio e indurre una reazione infiammatoria cronica, fenomeni che possono ostacolare l’impianto embrionale.
Alcuni studi hanno riportato un aumento della peristalsi miometriale in pazienti con fibromi intramurali e sottomucosi durante la fase luteale del ciclo, sebbene ci sia stata una diminuzione nella fase periovulatoria.
Molti meccanismi sottostanti possono concorrere all’aumento della contrattilità miometriale come l’eccesso di citochine, fattori di crescita, neurotensina, neuropeptidi ed encefalina. Il ruolo delle citochine
Alcune citochine (molecole proteiche prodotte da vari tipi di cellule inducenti nuove attività come crescita, differenziazione e morte cellulare) intrauterine delle prime fasi della gravidanza partecipano ai processi di impianto e sviluppo embrionale precoce. Uno dei meccanismi coinvolti nell’infertilità potrebbe risiedere proprio nel fatto che è stata riscontrata una significativa riduzione dei livelli di alcune citochine (principalmente IL10 e glicodelina) a metà della fase luteale in donne con fibromi sottomucosi.
Genetica
Alcuni geni endometriali (HOXA10, HOXA11 e BTEB1) sono coinvolti nella ricettività endometriale. La riduzione o assenza del prodotto del gene HOXA10 nell’endometrio uterino porta a infertilità a causa dell’incapacità dell’embrione di impiantarsi. E’ stata dimostrata una significativa riduzione della concentrazione dei prodotti di questi geni durante la fase follicolare in donne infertili con fibromi sottomucosi. È interessante notare che la riduzione era presente in tutta la cavità uterina e non solo nell’endometrio sovrastante il fibroma. Inoltre è stato riportato un aumento nell’espressione del gene HOXA1 dell’endometrio dopo la miomectomia (rimozione chirurgica del mioma).
Infertilità e risultati riproduttivi
La base delle prove sulla relazione tra fibromi e infertilità è complessa, con presenza di dati quasi unicamente osservazionali e mancanza di studi controllati ben progettati. Inoltre, l’eterogeneità delle pazienti e delle tipologie di fibromi, oltre alla causa multifattoriale dell’infertilità, rendono difficile la pianificazione di studi su larga scala.
I fibromi uterini riducono i tassi di impianto?
È generalmente accettato che i fibromi sottomucosi abbiano un impatto negativo sulla fertilità e sulla gravidanza a causa della loro localizzazione nella cavità endometriale. In particolare, i fibromi sottomucosi che causano la distorsione della cavità uterina causano una riduzione nei tassi di gravidanze cliniche, di impianto e di bambini nati vivi, così come un aumento del tasso di aborto spontaneo. Al contrario, c’è una notevole controversia riguardo i fibromi che non causano distorsione della cavità uterina. I fibromi sottosierosi, in particolare, non sembrano essere coinvolti nell’infertilità. Una sintesi delle prove disponibili mostra una riduzione del 21% nei tassi dei nati vivi conseguenti alla fecondazione in vitro nelle donne con fibromi intramurali non distorsivi della cavità con conseguenti tassi più elevati di aborti spontanei e parti prematuri.
Il successo nell’affrontare l’infertilità dipende in forte misura dalla possibilità d’accesso all’assistenza sanitaria. Le donne che ricevono i trattamenti in anticipo hanno più probabilità di avere risultati positivi, mentre quelle con una lunga storia di infertilità hanno una prognosi peggiore, indipendentemente dal trattamento. Ci sono molte prove per le quali le donne afro-caraibiche, in cui i fibromi sono più comuni e più gravi, hanno un accesso minore all’assistenza sanitaria rispetto alle donne caucasiche e quindi sono sottorappresentate nei risultati della fecondazione assistita. I fibromi sono circa tre volte più comuni nelle donne afro-americane che si sottopongono a trattamenti di fecondazione assistita rispetto alle donne caucasiche (30,8% contro 10,7%). In correlazione a ciò, le donne afro-americane statisticamente hanno tassi più alti di aborti, rispetto alle caucasiche e si pensa che il fibroma sia un fattore che contribuisce a questa variazione. Confrontando i due gruppi di donne con fibromi, i risultati riproduttivi sono simili. In entrambi i gruppi la presenza di fibromi riduce i tassi d’impianto embrionale del 18% e quelli di natalità del 27%.
Il trattamento dei fibromi uterini migliora la fertilità?
Esistono molti studi che riportano i benefici della miomectomia. In generale si è riscontrato un aumento significativo dei tassi di gravidanza soprattutto nelle donne con fibromi sottomucosi sottoposte a miomectomia.
Non ci sono prove sufficienti per raccomandare una miomectomia allo scopo di migliorare la fertilità in caso di fibromi intramurali o sottosierosi.
I casi da gestire nei counselling devono essere considerati personalmente da caso a caso. I miomi possono causare infertilità e vanno trattati chirurgicamente solo dopo attenta esclusione di altre cause di impedimento al concepimento. Le terapie mediche non sembrano apportare miglioramenti significativi alle percentuali di successo.
La miomectomia è una procedura relativamente sicura ma essa può comportare aderenze postchirurgiche che possono aggravare invece che risolvere il quadro. Di questo la paziente deve essere informata insieme alla considerazione sulle esigue informazioni che la letteratura mette a disposizione.