Chi segue questo blog, concedendomi un pò della sua attenzione, sa che sono un ginecologo “atipico”. Al netto della professionalità che perseguo, ho abbracciato una specializzazione che mi ha portato inevitabilmente a sentire una maggiore empatia coi progetti dei miei pazienti.
Sentimento, dunque, che va ben oltre la porta del mio ambulatorio.
In questo ambito così delicato, allora, dentro il quale ho la fortuna di operare assieme a colleghi e collaboratori d’altissimo profilo, “devo” parlarvi dell’ultima fase concernente la fecondazione: la prova di trasferimento embrionario.
Cercherò di spiegarmi in maniera semplice e meno didascalica possibile.
Il trasferimento degli embrioni o transfer embrionario (TE), è uno dei momenti fondamentali di un ciclo di procreazione medicalmente assistita (PMA). Circa l’70% dei cicli iniziati di PMA raggiunge il transfer, ma solo parte di essi riesce ad ottenere la gravidanza.
La probabilità di gravidanza dipende da molteplici fattori, che possono essere raggruppati in 3 tronconi principali:
- il fattore embrionario: qualità e quantità di embrioni trasferiti.
- la cavità uterina: recettività endometriale, eventuali malformazioni uterine o patologie come miomi o polipi;
- la tecnica del transfer embrionario.
Secondo i dati in letteratura, la tecnica del trasferimento embrionario può incidere fino al 30% nel determinare o meno la gravidanza in un determinato ciclo di PMA.
La tecnica per eseguire il transfer per via transcervicale (ossia attraverso la cervice o collo dell’utero) prevede l’uso di un catetere sottile che giungendo all’interno della cavità uterina permette il rilascio degli embrioni insieme ad una piccola quantità di terreno di coltura; la tecnica del transfer è stata pubblicata per la prima volta nel 1981 da parte di Edwards e le prime discussioni delle variabili legate al successo o meno della procedura risalgono alla fine degli anni ’80.
Vari fattori relazionati al transfer influenzano le percentuali di gravidanza e tra questi ricordiamo:
- Assenza di sangue o muco all’esterno o nel catetere di trasferimento: migliori risultati in assenza di questi fattori.
- Tipo di catetere (soffice versus rigido): Migliori risultati con i cateteri soffici.
- Non toccare il fondo della cavità con la punta del catetere: se il fondo dell’utero venisse toccato dalla punta del catetere potrebbe provocare contrazioni con espulsioni all’esterno degli embrioni.
- Evitare il pinzamento del collo: comporta contrazioni dell’utero con diminuzione delle percentuali di gravidanza.
- Punto di deposito degli embrioni all’interno della cavità uterina: si è dimostrato che i migliori risultati si ottengono rilasciando gli embrioni a una distanza di 10-20 mm dal fondo della cavità uterina.
- Mantenimento del catetere in utero per 1 minuto dopo l’ET
- Transfer di prova o prova di trasferimento
- Destrezza del medico: i risultati sono fortemente influenzati dall’esperienza e dalla destrezza del medico. Il transfer non è una mera procedura che chiude un ciclo di trattamento ma molto dell’esito del ciclo stesso dipenderà da come viene realizzato. Non tutti i medici sono uguali pertanto in realizzarlo.
- Durata del trasferimento embrionario. Un transfer che dura più di 10 minuti si associa a peggiori risultati; un transfer lungo è evidentemente collegato a una difficoltà al passaggio in cavità uterina e pertanto si associa a maggiore manipolazione del catetere di trasferimento e maggiori danni a carico dell’utero (danneggiato dalla punta del catetere che cerca di passare).
Il trasferimento degli embrioni tecnicamente è questo, dunque.
Tradizionalmente viene considerato una procedura semplice. Tuttavia, è giusto dire che transfer complicati o difficili non sono rari. Anzi, possono compromettere il risultato finale (l’ottenimento della gravidanza) proprio all’ultimo momento. Dopo molti giorni di sacrificio sostenuti principalmente dalla paziente.
I medici descrivono tipicamente le procedure di trasferimento embrionario come “facili” o “difficili”, riflettendo i problemi tecnici che si possono incontrare nel tentativo di far passare il catetere di trasferimento attraverso il canale cervicale e nella cavità uterina. Dove poi saranno collocati l’embrione o gli embrioni.
Alcuni autori hanno riportato un tasso di gravidanza clinica del 33,3% quando il transfer era giudicato come facile. Mentre nei casi in cui è risultato difficile, la percentuale di gravidanza è “crollata” al 10,5%.
Ci sono molti fattori che possono essere associati a un trasferimento embrionale difficile. A volte, le problematiche sono di natura anatomica (presenza di creste o pieghe nel canale cervicale); in altri casi, possono essere dovute a variazioni nell’asse tra il corpo ed il collo dell’utero, oppure dovute a una posizione complicata dell’utero stesso.
Qualunque sia il problema esistente, vi è consenso sul fatto che un trasferimento embrionario complicato, è associato tipicamente a un tasso di gravidanza inferiore, rispetto al tasso di gravidanza atteso, in base all’età del paziente, alla qualità dell’embrione, ecc.
Concludendo, la prova di trasferimento embrionario o transfer di prova, è una procedura eseguita generalmente nel mese che precede il ciclo di stimolazione ovarica.
Ha i suoi obiettivi:
a) valutare il passaggio del catetere di trasferimento nell’utero (“riesco a passare?”);
b) stabilire la lunghezza della cavità dall’orifizio cervicale esterno al fondo uterino (“quanto il catetere deve essere introdotto nell’utero?”);
c) documentare la direzione dell’utero (“come devo piegare il catetere per poter passare bene, in avanti, indietro, verso il lato destro o sinistro, semplicemente diritto?”).
Tutte queste informazioni vengono registrate in una relazione tecnica che sarà di grande importanza il giorno del “vero” transfer. Evitando situazioni complicate inaspettate che comportino manipolazioni del catetere, e sanguinamenti associabili a cattivi risultati.
Rilasciare gli embrioni in maniera atraumatica nel punto dell’utero in cui le probabilità di impianto sono massime, rimane l’obiettivo di un transfer di successo.
Al fine di ottimizzare le percentuali di gravidanza, gli embrioni dovrebbero essere posizionati a 1,5-2 cm dal fondo uterino.
Vari studi clinici hanno dimostrato che realizzare la prova di trasferimento durante lo studio di fertilità, prima della stimolazione migliora i risultati in termini di gravidanza.
Nel nostro centro, infatti, realizziamo la prova di trasferimento a tutte le pazienti prima di realizzare il ciclo di stimolazione o il transfer nel caso si realizzi solo la preparazione dell’endometrio come nell’ovodonazione o eterologa femminile.
Il transfer di prova viene eseguito nella seconda fase del ciclo (fase post-ovulatoria) e a vescica piena, con il fine di imitare al massimo il momento del transfer vero e definitivo.
Anche stavolta mi sono dilungato, probabilmente. L’argomento non è consueto. Lo capisco. Se ci pensate, però, nemmeno così distante. Fa parte della nostra vita.
L’articolo che avete appena letto è un modesto tentativo di rendere divulgabile scienza e coscienza. La passione che avvertite dalle mie parole, in fondo, è racchiusa tutta qui.
Fecondazione assistita a Salerno, presso il centro di Pma Criagyn.