Trasferimento embrionale
Un momento particolarmente delicato dell’intero processo di fecondazione in vitro è rappresentato dal trasferimento embrionale. Una procedura che consiste nel caricamento in laboratorio degli embrioni in un apposito catetere e del loro corretto deposito in cavità uterina. Un momento decisivo è la selezione degli embrioni da trasferire e il loro numero.
Ecco proprio su questo punto ci focalizzeremo in questo post, ossia il numero di embrioni da trasferire.
Sviluppo embrionale
E’ doveroso fare un piccolo accenno, seppur semplice, sullo sviluppo embrionale e sui criteri di selezione embrionale. Incominciamo con il momento dell’osservazione della fertilizzazione che consiste nella corretta visualizzazione, a circa 17 ore dal momento della fecondazione, dei due pronuclei (maschile e femminile) e del secondo corpo polare (che rappresenta il corretto completamento della meiosi nel gamete femminile).
A questo punto seguiranno delle divisioni cellulari che faranno aumentare il numero di cellule (blastomeri) che compongono l’embrione fino ad arrivare allo stadio di blastocisti in quinta-sesta giornata. I tempi con cui si susseguono queste divisioni, la forma e la dimensione dei blastomeri, evidenza di eventuali frammentazioni e presenza di più di un nucleo in uno dei blastomeri (multinucleazione) concorrono alla corretta caratterizzazione, da parte degli embriologi, degli embrioni da trasferire.
Time lapse
Ovviamente la tecnologia potrebbe venirci in contro attraverso strumenti (time lapse) che scattono fotografie a tempi predefiniti generando un video di ogni singolo embrione catturando così aspetti del loro sviluppo che potrebbero sfuggire alle singole osservazioni giornaliere.
Attraverso software di gestione delle immagini è anche possibile applicare degli algoritmi che aiutano gli embriologi nella corretta caratterizzazione degli embrioni.
Euploidi (PGT-A)
Oltre all’osservazione morfo-cinetica si sta sempre di più applicando una selezione su criteri genetici ossia la possibilità di trasferire non solo gli embrioni che presentano il corretto pattern di sviluppo ma anche che siano “cromosomicamente corretti” definiti euploidi (PGT-A). Sulla base della sinergia di queste tecniche si è pensato di poter trasferire un singolo embrione, il migliore sotto il profilo morfocinetico e genetico, il cosiddetto eSET (elective single embryo transfer) a tutto vantaggio di scongiurare eventuali gravidanze gemellari.
Ma la domanda che bisogna porci nel trasferimento embrionale è se effettivamente queste tecniche sono efficienti nel selezionare gli embrioni da trasferire.
Selezionare gli embrioni da trasferire
La risposta non è scontata ma sicuramente siamo ancora lontani da questo obbiettivo. Infatti la ricerca si sta orientando anche allo studio della metabolomica dei singoli embrioni.
In uno studio pubblicato nel 2019 (Gleicher et al.; Human Reproduction -2019) è emerso che dal 2001 le percentuali di nati vivi per ciclo in Europa e USA sono andate sempre aumentando fino a raggiungere un plateau nel 2008 e dal 2010 in poi si è assistito addirittura ad un abbassamento di queste percentuali. Secondo questo studio, il progressivo declino dei tassi di successo per ciclo di PMA iniziato è in parte dovuto all’applicazione massiva di nuove strategie cliniche/embriologiche.
Strategie
Queste strategie come il eSET, all’introduzione di PGT-A (di cui parleremo in un altro post) e al freeze-all ossia il trasferimento di embrioni non nel ciclo a fresco ma da embrioni congelati. In particolare in quei paesi in cui l’applicazione del eSET è stata più marcata come ad esempio Giappone, Australia e Nuova Zelanda si è assistito ad un abbassamento dei concepimenti da PMA e un aumento di nuovi cicli iniziati.
Numero di embrioni da trasferire
Tutto questo si traduce in un aumento dei costi e dei tempi per arrivare ad un concepimento. A questo punto ritorniamo al topic di questo post e parliamo del numero di embrioni da trasferire e se questa scelta vale per tutte le pazienti. Prima però facciamo una considerazione osservando gli ultimi dati prodotti dall’ Istituto Superiore di Sanità (dati del 2018) sull’accesso alle tecniche di PMA.
Istituto Superiore di Sanità
In questi dati si evidenzia un progressivo aumento delle pazienti con più di 40 anni (+13,9% dal 2005), e la diminuzione di quelle con meno di 35 anni (- 11,7%) e inoltre assistiamo ad un aumento del numero di trasferimenti con un embrione (+5,0% rispetto al 2017). Oggi grazie alla coltura prolungata degli embrioni fino allo stadio di blastocisti (5-6 giorno) abbiamo la possibilità di selezionare un numero ridotto di embrioni con una buona potenzialità d’impianto con il beneficio di evitare quando possibile il trasferimento di 3 embrioni in giorno 2-3 di sviluppo e quindi ridurre la possibilità di gravidanze gemellari.
A questo punto è bene trasferire sempre una blastocisti per volta?
La decisione tiene conto di tre fattori importanti ossia le condizioni cliniche della paziente e la sua età anagrafica, la qualità degli embrioni non solo il giorno del trasferimento ma della loro storia evolutiva e anche la volontà della paziente che potrebbe non accettare il rischio di una gravidanza gemellare. Il ginecologo ovviamente deve conoscere bene la storia clinica della paziente e decidere con lei, tenendo conto anche delle informazioni embriologiche, la soluzione migliore per arrivare in tempi brevi ed in sicurezza all’obbiettivo finale.
Gravidanza gemellare
Per alcune pazienti avere una gravidanza gemellare potrebbe essere “un rischio calcolato” soprattutto in assenza di controindicazioni cliniche, età sopra ai 35 anni oppure casi di precedenti fallimenti di impianto. In questo caso pensare di poter trasferire due blastocisti potrebbe essere una soluzione accettabile.
Ovviamente non è mai da tenere in considerazione la possibilità di trasferire più di due blastocisti perché i rischi potrebbero superare i benefici per qualsiasi tipologia di paziente.
In conclusione è evidente che non esiste una strategia uguale per tutte le pazienti ma è importante la personalizzazione dei trattamenti che si devono adattare caso per caso.