PMA e Pannello Trombofilico: test necessario o evitabile?
Pma in Campania. Centro di riproduzione assistita e ginecologia a Salerno.
Molte coppie che ricorrono alla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) e che vogliono assicurarsi al più presto una gravidanza (a buon ragione), o che non riescono ad avere un figlio dopo più cicli, spesso cercano di ricorrere a nuove procedure e trattamenti che sono ancora in via sperimentale.
Sebbene alcune di queste procedure siano supportate da prove sufficienti, la maggior parte di esse non dispone di evidenze solide.
È per questo che oggi voglio approfondire un altro argomento molto dibattuto nel mio campo.
Una tematica ancora molto viva nella sfera della ricerca perché ancora non si è giunti a una conclusione certa: è necessario che ogni donna di una coppia che ricorre alla PMA si sottoponga allo screening per le trombofilie?
E’ necessario studiarle o è immotivato? C’è correlazione tra le trombofilie e i risultati delle tecniche di fecondazione assistita?
Le trombofilie.
Sono una condizione clinica caratterizzata da un’ipercoagulazione del sangue e quindi dalla tendenza, causata da cause genetiche o acquisite, allo sviluppo di trombi venosi o arteriosi.
Una possibile associazione tra trombofilie e fallimento d’impianto embrionario nei cicli di PMA, secondo un’ipotesi, verrebbe da una potenziale occlusione microvascolare a livello della decidua (strato della mucosa dell’utero che farà poi parte della placenta) o del corion.
Tuttavia non è ancora chiaro se le trombofilie ereditarie (congenite) o acquisite siano la causa effettiva alla base del fallimento dell’impianto.
Per questo motivo l’utilità dell’esecuzione del pannello trombofilico per le donne che si sottopongono a fecondazione assistita rimane controversa.
Trombofilie ereditarie
La predisposizione genetica al tromboembolismo venoso che caratterizza le trombofilie ereditarie di solito è dovuta all’assenza o all’alterazione di una proteina funzionale della cascata della coagulazione.
Le anomalie genetiche più diffuse nelle trombofilie ereditarie includono le mutazioni del gene del fattore V di Leiden, della protrombina, della metilen-tetraidrofolato reduttasi (MTHFR) e carenze delle proteine anticoagulanti C e S e dell’antitrombina.
Ad oggi gli studi condotti per verificare la correlazione tra una di queste mutazioni trombofiliche, sia in forma omozigote che eterozigote, e l’aumento del rischio di fallimento d’impianto o di gravidanza hanno dato risultati contrastanti. Non hanno evidenziato una differenza significativa tra i tassi di successo della PMA in donne con trombofilia o senza.
Alcuni studi hanno evidenziato un’associazione positiva tra alcune mutazioni geniche, che sono causa frequente di trombofilia, e la perdita ricorrente di gravidanza nel secondo trimestre (RPL, quando si hanno 2 o più aborti), tuttavia si basano su un numero di casi non sufficiente a garantire una significatività statistica.
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS)
Oltre alle trombofilie congenite sopra menzionate, anche condizioni acquisite possono aumentare il rischio di trombosi; tra queste la più importante nel campo della riproduzione umana è la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS). In particolare, l’attenzione si è concentrata soprattutto sull’APS per diverse ragioni. Innanzitutto, l’aumento nel siero dei livelli di estradiolo durante la stimolazione ovarica e la fase luteale può ulteriormente aumentare il già elevato rischio di trombosi nei pazienti con APS.
Anticorpi antifosfolipidi
In secondo luogo, la coagulazione aumentata può ostacolare l’impianto degli embrioni e il processo di sviluppo della gravidanza attraverso l’occlusione vascolare. Inoltre, recenti studi hanno suggerito che l’APS possa portare alla perdita della gravidanza attraverso una risposta infiammatoria e l’attivazione del complemento piuttosto che attraverso una trombosi [2]. Diversi studi hanno dimostrato che la perdita ricorrente di gravidanza è associata al ritrovamento di anticorpi antifosfolipidi (anticorpi collegati alla trombosi), in particolare all’anticoagulante lupico (LA), agli anticorpi anti-cardiolipina (ACA, IgM e IgG) e agli anticorpi anti β2-glicoproteina I (aβ2GPI, IgG e IgM). Per cui la raccomandazione della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE) è di effettuare lo screening per questi tre anticorpi antifosfolipidi solo nelle donne che hanno avuto due o più aborti (RPL) [3].
Altrettanto importante è che non ci sono prove sufficienti a sostegno del vantaggio della terapia anticoagulante per migliorare l’esito della fecondazione assistita nelle pazienti con trombofilie ereditarie ma sembra che l’aspirina, l’eparina non frazionata e quella a basso peso molecolare possano essere utili nel trattamento dell’APS.
L’assenza di trattamenti univoci, sicuri, efficaci e comprovati che diminuiscano il rischio di una futura perdita di gravidanza nelle donne trombofiliche che ricorrono alla PMA insieme all’incoclusività degli studi sulla relazione tra trombofilie e il successo della PMA mi impedisce di raccomandare il pannello trombofilico a tutte le donne che si rivolgono a un centro di infertilità. Tuttavia, come consiglia anche l’ESHRE, dovrebbe essere effettuato uno studio attento della storia personale e familiare, tenendo conto di condizioni mediche concomitanti, di eventuale APS, dell’età e di eventuale condizioni di obesità, per ottenere una valutazione del rischio di complicazioni trombotiche in ogni donna che si sottopone a stimolazione ovarica [3,4]. Se il rischio sussiste, lo screening è più che giustificato.
Criagyn
Da qui si comprende l’importanza di rapportare il caso specifico con la necessità di eseguire un pannello trombofilico o meno: non a caso, la personalizzazione del trattamento per cui mi prodigo tanto è uno dei baluardi del nostro centro Criagyn. D’altro canto, per tutti i motivi esposti, trovo che non si possa includere il pannello trombofilico tra gli esami di routine, sorvolando l’ulteriore carico economico ed emotivo sproporzionato al rischio assoluto. È un consiglio empatico, perché da medico cerco sempre di offrire la prudenza, l’onestà e la sincerità che vorrei trovare se fossi a mia volta un paziente.
Bibliografia
- https://misionescuatro.com/provinciales/trombofilia-informacion-se-pueden-prevenir-mas-casos/
- S.A. Bennett, C.N. Bagot, R. Arya. Pregnancy loss and thrombophilia: the elusive link. Br J Haematol. 2012;157(5):529–42.
- R.B. Atik, O.B. Christiansen, J. Elson, A.M. Kolte, S. Lewis, S. Middeldorp, W. Nelen, B. Peramo, S. Quenby, N. Vermeulen, M. Goddijn. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Human Reproduction Open, Volume 2018, Issue 2, 1 February 2018, hoy004, https://doi.org/10.1093/hropen/hoy004
- Group E.C.W. Venous thromboembolism in women: a specific reproductive health risk. Hum Reprod Update. 2013;19(5):471–82.