Chi segue questo blog avrà avuto la possibilità di leggere il mio precedente articolo in cui ho spiegato la procedura del prelievo ovocitario. Ebbene, seguendo il filone degli argomenti centrali in un percorso di fecondazione in vitro, non potrei sicuramente tralasciare la tecnica del trasferimento degli embrioni, che si pone come chiusura dei trattamenti in un ciclo di procreazione medicalmente assistita (PMA).
Molti sono i fattori legati al paziente o agli embrioni che influenzano l’esito di un trattamento di fecondazione in vitro. Tra i più importanti troviamo l’età della paziente, la riserva ovarica, la qualità dell’embrione, la recettività endometriale e la qualità della tecnica di trasferimento dell’embrione (embryo transfer o ET) [1]. Il trasferimento embrionale, che costituisce l’ultima fase di un ciclo di trattamento di PMA, sebbene possa sembrare una procedura semplice, costituisce una tappa cruciale che può condizionare il successo dell’impianto embrionale. Dopo le settimane di terapia e monitoraggio, il pick-up (prelievo ovocitario) e l’ansiosa attesa di vedere come si sviluppano gli embrioni, questa fase finale del processo di fecondazione in vitro rappresenta il momento in cui gli embrioni vengono trasferiti all’interno della cavità uterina.
In un precedente articolo, ho posto l’attenzione su quanto sia importante la selezione degli embrioni e la scelta del momento appropriato in cui trasferirli.
L’embriologo resta la figura chiave in questa fase: dal giorno in cui viene visualizzata la fertilizzazione (giorno 1 o primo giorno dopo il prelievo ovocitario), valutando le caratteristiche morfologiche e cinetiche, si ottengono informazioni sull’evoluzione degli embrioni che permettono di identificare quelli di maggiore qualità e maggior potenziale di attecchimento. Con un basso numero di embrioni di qualità, generalmente il loro trasferimento si concretizza nel 3° giorno di sviluppo; se invece, nel 3° giorno di sviluppo in questione, vi è un alto numero di embrioni di buona qualità, c’è il margine per decidere di lasciarli in coltura alcuni giorni aggiuntivi, per poi trasferire nel giorno 5° gli embrioni migliori.
Il trasferimento embrionale viene tipicamente eseguito in posizione litotomica (la comune posizione ginecologica) e senza anestesia. Si utilizza l’ecografia per guidare e controllare in diretta le varie fasi della procedura. La procedura viene effettuata a vescica piena, il che consente una migliore visualizzazione ecografica nonché di raddrizzare l’eventuale flessione dell’utero, in modo da facilitare il passaggio del catetere e quindi il trasferimento. La procedura inizia con l’inserimento dello speculum per visualizzare la cervice uterina. Dopodiché la cervice viene pulita in vari modi evitando sostanze chimiche embriotossiche. Il ginecologo, a questo punto, esegue una prova di trasferimento (di cui vi ho parlato in un precedente articolo), introducendo delicatamente un catetere “trial” attraverso il canale cervicale e modificandone eventualmente la curvatura in base all’anatomia e alla flessione uterina.
L’embriologo quindi provvede a caricare gli embrioni scelti insieme a una piccola quantità di terreno di coltura nel catetere di trasferimento, che viene poi portato al ginecologo; quest’ultimo provvede all’inserimento nella cavità uterina, rilasciando lentamente gli embrioni, solitamente a una distanza di 1,5-2 cm dal fondo uterino [2], e altrettanto lentamente rimuove il catetere. Il transfer si può ritenere concluso solo dopo che l’embriologo ha verificato l’assenza degli embrioni all’interno del catetere. A questo punto, la paziente rimane in posizione distesa per qualche minuto e dopo questo breve riposo può tornare a svolgere le attività quotidiane.
L’impianto degli embrioni trasferiti è in gran parte al di fuori del controllo della paziente e le azioni che si intraprendono difficilmente possono influenzare lo sviluppo o meno di un embrione; tuttavia a questo delicato argomento ho dedicato un intero articolo, fornendo una serie di consigli e indicazioni da poter seguire dopo il transfer.
Sebbene sia ormai noto che l’ET sia una tappa cruciale nei trattamenti di fecondazione in vitro, è difficile standardizzare le diverse variabili della tecnica, come l’esperienza del medico e il grado di difficoltà del transfer. Una delle principali strategie per un transfer di successo è depositare atraumaticamente gli embrioni nella cavità uterina, evitando l’induzione di contrazioni uterine, associate al rilascio di prostaglandine e ossitocina.
Le variabili maggiormente coinvolte nella buona riuscita del trasferimento embrionale sono:
- Catetere da transfer: i cateteri possono essere classificati in rigidi, semirigidi e morbidi, ma il tasso di gravidanza (Pregnancy Rate, PR) risulta essere maggiore con il catetere morbido, che consente di ridurre il traumatismo sull’endocervice e sull’endometrio, oltre a ridurre la contrattilità uterina per il suo maggiore adattamento all’anatomia dell’utero [3]
- Guida ecografica: il transfer è normalmente eseguito con ecografia pelvica transaddominale a vescica piena e permette di valutare con precisione l’angolo utero-cervicale, risultando perciò particolarmente utile in caso di transfer difficoltoso; inoltre consente di visualizzare la distanza della punta del catetere dal fondo, rilasciando gli embrioni al centro della cavità uterina [4]
- Trasferimento di prova: consente di prevedere un’eventuale difficoltà all’ingresso del canale cervicale, ma deve essere effettuato con molta cautela per evitare traumatismi della cervice uterina e dell’endometrio prima del transfer effettivo [5]
- Tempo di permanenza del catetere nella cavità uterina: un’eccessiva permanenza o un’eccesiva rapidità di estrazione del catetere dalla cavità uterina incidono negativamente sulla riuscita della tecnica. Nel primo caso, si esporrebbero gli embrioni per troppo tempo alle condizioni ambientali; nel secondo caso si rischierebbe di eseguire frettolosamente la procedura, con la possibilità di indurre traumi uterini e/o endometriali o di non rilasciare correttamente gli embrioni [6]
- Contaminazione del catetere (batteri, sangue, muco): qualsiasi fattore contaminante il catetere riduce la possibilità di impianto degli embrioni. La presenza di batteri nel catetere influenza negativamente l’esito del transfer, diminuendo drasticamente il tasso di gravidanza (dal 57,1% al 29,6%), per cui è consigliata la somministrazione profilattica di antibiotici in occasione del prelievo ovocitario per ridurre le colonie microbiche al momento dell’ET. Anche la presenza di sangue visibile alla rimozione del catetere è associato a una diminuzione del tasso d’impianto e la presenza di muco è associata a una maggiore ritenzione degli embrioni perché può ostruire l’apertura del catetere [7, 8]
- Operatore: la necessità di un operatore esperto rimane sicuramente la variabile più importante nella riuscita del transfer, sebbene le molteplici le variabili che possono condizionare la tecnica non rendono standardizzabile la procedura
Tradizionalmente, il transfer viene considerato una procedura semplice. Tuttavia, oltre ai transfer facili, vi sono anche quelli difficili e non sono rari. Anzi, possono compromettere il risultato finale (l’ottenimento della gravidanza) proprio all’ultimo momento, dopo molti giorni di sacrificio sostenuti principalmente dalla paziente.
Ci sono molti fattori che possono essere associati a un trasferimento embrionale difficile. A volte, le problematiche sono di natura anatomica (presenza di creste o pieghe nel canale cervicale); in altri casi, possono essere dovute a variazioni nell’asse tra il corpo ed il collo dell’utero, oppure dovute a una posizione complicata dell’utero stesso.
Qualunque sia il problema esistente, vi è consenso sul fatto che un trasferimento embrionario complicato, è associato tipicamente a un tasso di gravidanza inferiore, rispetto al tasso di gravidanza atteso, in base all’età del paziente, alla qualità dell’embrione, ecc.
Sicuramente un team di operatori esperti e allenati in modo il più possibile omogeneo fanno la differenza nella riuscita di un trattamento di fecondazione assistita e, in questo caso, di un trasferimento embrionale. Ed è quello che cerchiamo di offrirvi nella nostra clinica, dove ogni coppia viene seguita con professionalità e umanità.
In fondo, la passione e la dedizione profuse compiono larghi giri e poi ritornano, assumendo nel mio campo la forma di una nuova vita e il suono della risata di un bambino.
Bibliografia
- Schoolcraft WB, Surrey ES, Gardner DK. Embryo transfer: techniques and variables affecting success. Fertil Steril 2001; 76(5): 863–870.
- Cenksoy PO, Ficicioglu C, Yesiladali M, Akcin OA, Kaspar C. The importance of the length of uterine cavity, the position of the tip of the inner catheter and the distance between the fundal endometrial surface and the air bubbles as determinants of the pregnancy rate in IVF cycles. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 172:46–50.
- Buckett WM. A review and meta-analysis of prospective trials comparing different catheters used for embryo transfer. Fertil Steril 2006;85(3):728–734.
- Coroleu B, Carreras O, Veiga A, et al. Embryo transfer under ultrasound guidance improves pregnancy rates after in-vitro fertilization. Hum Reprod 2000;15(3):616–620.
- Mansour R, Aboulghar M, Serour G. Dummy embryo transfer: a technique that minimizes the problems of embryo transfer and improves the pregnancy rate in human in vitro fertilization. Fertil Steril 1990;54(4):678–681.
- Matorras R, Mendoza R, Expósito A, Rodriguez-Escudero FJ. Influence of the time interval between embryo catheter loading and discharging on the success of IVF. Hum Reprod 2004;19(9): 2027–2030.
- Moragianni VA, Cohen JD, Smith SE, et al. Effect of macroscopic or microscopic blood and mucus on the success rates of embryo transfers. Fertil Steril 2010;93(2):570–573
- Moore DE, Soules MR, Klein NA, Fujimoto VY, Agnew KJ, Eschenbach DA. Bacteria in the transfer catheter tip influence the livebirth rate after in vitro fertilization. Fertil Steril 2000;74(6): 1118–1124
Fecondazione assistita a Salerno, presso il centro di Pma Criagyn.