A un dottore in Medicina, generalmente, vengono rivolte le domande più disparate. Accade già dai primi anni universitari.
Per un ginecologo, poi, i quesiti assumono ben presto una connotazione ancor più sottile. Deve comprendere sin da subito infatti, che gli interrogativi a lui rivolti, oltre alla professionalità di rito, richiedono soprattutto profonda sensibilità.
Un professionista che si specializza in Ginecologia e Ostetricia, (pre)occupandosi delle donne nelle 4 fasi delle loro “stagioni” (pubertà, periodo fertile, menopausa, postmenopausa), diviene inevitabilmente custode delle loro confidenze. Assieme ai dubbi e alle incertezze che da esse scaturiscono.
In una società come quella attuale, i social, le pagine internet dedicate, persino lo smartphone personale, fanno il resto. Allargando la “consultazione spontanea” anche alle persone che non rientrano nel novero degli assistiti. Fa parte del gioco.
E tra le domande (a volte pure colorite, se non addirittura boccaccesche), la parte del leone è fatalmente dedicata nel mio campo, alla contraccezione. Che, nonostante l’evoluzione dei tempi, è sovente vittima dei convincimenti (e talvolta dei tabù) più distorti. Pertanto cercherò di fare un pò di chiarezza in materia.
Si definisce contraccettivo un metodo che viene utilizzato per impedire temporaneamente la fertilità della coppia, intervenendo con diversi meccanismi (meccanici, ormonali, ecc.) a livello maschile o femminile.
I requisiti che deve avere un metodo contraccettivo per essere bene accetto alla coppia che ne fa uso, sono i seguenti:
- efficacia: deve avere il grado di sicurezza contraccettiva richiesta;
- innocuità: non deve recare danno alla salute con eventuali controindicazioni;
- reversibilità: deve essere possibile il ripristino della fertilità quando richiesto;
- accettabilità: la coppia deve accettare quello che la pratica di un metodo comporta.
E’ pacifico, tanto per la donna quanto per il suo partner, che la contraccezione debba rappresentare una scelta essenziale per poter vivere la sessualità in modo consapevole e responsabile.
L’efficacia di un contraccettivo viene indicata come il numero di gravidanze non voluto in 100 donne che usano un determinato metodo per un anno (il cosiddetto “indice di Pearl”). Valori inferiori a 1 rappresentano un buon indice di Pearl, come accade per la pillola e per il preservativo usato correttamente.
Va da sè, che non tutti i metodi contraccettivi offrono allo stesso tempo la protezione verso le malattie sessualmente trasmesse: in tale ottica l’efficacia migliore è resa dal preservativo, la pillola, i cerotti, gli impianti sottocutanei e la spirale invece non offrono alcuna protezione sanitaria.
Infine, può corrispondere al vero, la riduzione statistica del rischio di tumore ovarico ed endometriale, attraverso l’assunzione periodica di alcuni contraccettivi ormonali.
Adesso “mi tocca” la parte didascalica: provare a farvi arrivare in pochi cenni concisi la sostanza delle risposte, che giustamente cercate di tanto in tanto, nell’alveo della vostra quotidianità. Vi lascio allora, con un quadro d’insieme. Sempre col sottinteso consiglio di restare legati a doppio filo ai vostri professionisti di riferimento, qualora non fosse del tutto chiaro ciò che avete appreso.
Buon approfondimento!
I metodi contraccettivi si distinguono (generalmente) in:
- metodi naturali
- metodi di barriera
- metodi ormonali
- I metodi naturali:
La regolazione naturale della fertilità si basa sull’astensione dai rapporti genitali nel corso del periodo fertile del ciclo femminile che è identificato con specifici sistemi. Tali metodi, gravati da una evincibile efficacia variabile, inferiore rispetto agli altri, consistono nel:
- metodo del ritmo o calendario
- misurazione della temperatura basale
- valutazione del muco cervicale
- metodo sintotermico
- metodo del dosaggio ormonale mediante kit domestici
Il metodo del ritmo (conosciuto anche come Ogino Knauss) è basato sul calcolo dei giorni fertili e stabilisce la probabile ovulazione il 14° giorno prima della futura mestruazione, che viene presunta mediante una media dei 6 cicli precedenti. Questo metodo ha una elevata percentuale di fallimento (10%) soprattutto in soggetti che hanno cicli ormonali superiori a 32 giorni o inferiori a 26.
La misurazione della temperatura basale va eseguita con un termometro ogni mattina prima di alzarsi dal letto e riportata in apposita griglia. A circa metà ciclo si verifica un innalzamento della temperatura di circa un grado dovuto all’avvenuta ovulazione. Considerando che la sopravvivenza media degli spermatozoi nelle vie genitali femminili è di 5 giorni e che la sopravvivenza dell’uovo è di circa 24 ore, i giorni non fertili sono considerati quelli successivi all’innalzamento termico, cioè successivi all’ovulazione.
Il metodo di Billings o del muco cervicale prevede l’osservazione delle caratteristiche del muco cervicale, che intorno all’ovulazione diventa più abbondante e fluido. Il periodo fertile è quello che comprende il primo giorno dalla comparsa di questa caratteristica fino ai 4 giorni successivi alla fine della stessa.
Kit domestici sono stati messi a punto per individuare usando diverse variabili i giorni fertili: il rovumeter è un piccolo dispositivo capace di aspirare il muco vaginale a livello del fornice posteriore e di valutarne il volume. Il volume delle secrezioni cervico-vaginali, infatti, varia in maniera significativa durante la fase fertile raggiungendo il livello massimo 48-24ore prima dell’ovulazione. Un altro dispositivo “CUE” proposto da Freundlè uno strumento capace di misurare le resistenze elettriche della saliva e delle secrezioni vaginali e le loro variazioni durante il ciclo mestruale segnalando così i periodi fertili. Recentemente è stato proposto un dispositivo chiamato Persona® che misura i livelli urinari di LH ed estrose-3-glucuronide, un metabolico dell’estradiolo. La rilevazione dura pochi secondi ed è eseguita mediante uno stick che va tenuto nel getto delle prime urine del mattino e quindi sottoposto alla lettura dell’apparecchio, che è capace di memorizzare i valori ormonali registrati e la lunghezza di ogni ciclo e il primo giorno del periodo fertile. Una spia rossa o verde comunica il risultato dell’elaborazione dei dati (rosso= fertile, verde =non fertile). L’indice di Pearl di questo metodo è circa 2.
Il metodo sintotermico unisce il metodo Ogino Knauss, a quello della temperatura basale e del muco cervicale arrivando a una percentuale di fallimento del 2% (se eseguito in maniera corretta).
- I metodi contraccettivi di barriera:
- preservativo maschile
- diaframma
- spermicidi
- IUD (Intrauterine Device)
Il preservativo maschile (condom) è il mezzo contraccettivo più diffuso e sicuro per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse, con una percentuale di fallimento dovuta principalmente alla rottura associata con lo scorretto utilizzo. Alcuni accorgimenti importanti possono prevenire questa complicanza, quali: l’uso entro la data di scadenza, la conservazione appropriata e cioè lontano da fonti di calore, il corretto posizionamento secondo le istruzioni. Inoltre è bene sottolineare che l’uso di creme vaginali sia terapeutiche che lubrificanti possono danneggiare la superficie del preservativo e incrementare il rischio di rottura. In caso di allergia al lattice vi sono preservativi specifici privi di questa sostanza. Il preservativo ha il vantaggio di essere facile da usare, non necessita di prescrizione medica, ha un basso costo per uso singolo, ma elevato se usato per lungo tempo ed è la migliore protezione per le malattie sessualmente trasmesse. D’altra parte ha lo svantaggio della possibile rottura, di affidare il controllo della contraccezione al partner maschile e di interferire con la spontaneità del rapporto sessuale.
Il diaframma è un elemento, solitamente in lattice, che deve essere introdotto in vagina fino a coprire la cervice. Sulla superficie interna viene cosparso di crema spermicida per una maggiore protezione. Esso può essere posizionato qualche tempo prima dell’inizio del rapporto sessuale e deve essere rimosso 8 h dopo il rapporto stesso. È un metodo poco oneroso, tuttavia ha un’alta percentuale di fallimento, e molti degli insuccessi sono dovuti al non corretto inserimento. Inoltre esercitando una pressione sull’uretra aumenta il rischio di infezioni urinarie, e non protegge dalle patologie sessualmente trasmesse.
Gli spermicidi sono sostanze sotto forma di ovuli, creme, gelatine o spugne, facilmente disponibili e non soggetti a ricetta medica. Devono essere introdotti profondamente in vagina poco prima del rapporto e sono efficaci per circa un’ora. Essi hanno il vantaggio di procurare una certa lubrificazione vaginale utile nel periodo di perimenopausa, e di esseri economici e facili da usare. D’altra parte l’indice di Pearl è alto (10-20); possono procurare reazioni allergiche locali o reazioni irritative, non proteggono da malattie sessualmente trasmesse e possono essere associati ad altri metodi di barriera.
Il dispositivo intrauterino (IUD ma conosciuto anche come “spirale”) viene posizionato dal ginecologo a livello del fondo uterino. Solitamente viene utilizzato in donne che hanno già partorito. Esso determina una situazione di infiammazione locale da corpo estraneo, che rende difficile l’impianto, il blocco tubarico ed inoltre un effetto spermicida. Una variante di relativa recente introduzione è stata la IUD medicata con Levonorgestrel (Mirena®). Tra i vantaggi dello IUD vi sono l’indipendenza dal rapporto sessuale, il basso costo dato che può essere tenuto in sede fino a 3-5anni. È uno dei metodi contraccettivi più sicuri con indice di Pearl di 0,8%per la IUD non medicata e di 0,1% per la IUD medicata. Gli effetti collaterali più frequenti sono coliche addominali e sanguinamenti mestruali abbondanti limitati ai primi mesi di utilizzo, mentre effetti più rari consistono in un aumento del rischio di gravidanza extrauterina, nell’infiammazione ed infezione pelvica, (endometrite o salpingite) e in casi estremi nella perforazione uterina.
- I metodi contraccettivi ormonali:
I metodi contraccettivi ormonali prevedono l’assunzione con vie di somministrazione e tempistiche diverse di estrogeni e progesterone o di solo progesterone. Il meccanismo di azione dipende dal blocco dell’ovulazione mediante l’inibizione della secrezione di gonadotropine, la modifica dell’endometrio rendendolo poco favorevole all’impianto, l’influenza sul muco cervicale rendendolo più spesso e quindi di ostacolo al passaggio degli spermatozoi.
I contraccettivi orali combinati (così definiti per la presenza di derivati degli estrogeni e del progesterone) sono costituiti da confezioni contenenti 21 o 28 pillole. Nei preparati a 21 pillole la donna assume una pillola al giorno per 21 giorni iniziando dal primo giorno del ciclo (primo giorno di mestruazione) segue una pausa di 7 giorni duranti i quali compaiono le mestruazioni o più propriamente un sanguinamento da deprivazione. Le confezioni da 28 pillole sono costituite da 21 pillole efficaci e 7 pillole senza alcun principio attivo per permettere un’assunzione continuativa senza pausa. La composizione delle pillole può essere uguale in tutte e si parla di contraccettivo monofasico o può variare la percentuale di estrogeni e progesterone e si parla di contraccettivo bifasico o trifasico.
I vantaggi dei contraccettivi orali combinati consistono in un’ottima efficacia con indice di Pearl inferiore a 0,3 nel caso di corretto utilizzo e con la non correlazione con l’atto sessuale. Presentano ulteriori effetti benefici sulla salute della donna: è stato infatti dimostrato che alcune associazioni estroprogestiniche riducono il rischio di tumore ovarico ed endometriale e che tale riduzione persiste anni dopo il loro utilizzo; riducono il rischio di patologie benigne quali cisti ovariche, malattia infiammatoria pelvica ed endometriosi, migliorano i quadri clinici di acne, irsutismo, endometriosi, dismenorrea e sindrome premestruale, menorragia da fibromi, e sindrome dell’ovaio policistico.
L’uso degli anticoncezionali orali combinati tuttavia deve essere sotto controllo medico, in ragione di possibili effetti collaterali e sono controindicati in alcuni soggetti con determinati fattori di rischio.
I più frequenti e lievi effetti collaterali consistono in nausea, cefalea, tensione mammaria, aumento ponderale ed alterazione dell’umore e della libido. In casi più rari e nei soggetti a rischio possono causare trombosi venose profonde, ischemia cerebrale, comparsa di adenomi epatici e molto raramente epatocarcinomi. È compito del medico eseguire un’adeguata anamnesi familiare e personale al fine di identificare determinati fattori di rischio per i quali la somministrazione di contraccettivi orali può essere controindicata.
In dettaglio l’uso dei contraccettivi ormonali combinati è controindicato in soggetti con:
- Ipertensione, cefalea e fumatrici (>15 sig/die)
- Storia personale di pregressa ischemia cerebrale, embolia polmonare, trombosi venosa.
- Epatite in fase attiva o tumori benigni o maligni al fegato e patologie della colecisti.
- Malattia infiammatoria cronica intestinale (l’uso di contraccettivi determina un peggioramento della patologia)
- Tumore mammario
- Familiarità positiva per episodi tromboembolici (in tal caso sia presente può essere utile approfondire il quadro clinico con esami ematici specifico)
- Esistono poi condizioni particolari come ad esempio l’epilessia, l’obesità etc. per le quali è necessario un consulto di più specialisti al fine di ottenere il miglior risultato per la paziente.
Si può prescrivere anche un contraccettivo orale contenente solo progestinico (minipillola), la cui azione è mirata unicamente al muco cervicale favorendone l’ispessimento e creando sulla superficie dell’endometrio un ambiente poco favorevole all’impianto. Per l’assenza di estrogeni, questa pillola è indicata per quelle pazienti che presentano le controindicazioni per i contraccettivi combinati.
Oltre a quella orale esistono altre modalità di somministrazione dei contraccettivi ormonali:
- Contraccettivi di tipo iniettabile a base di progestinici che possono essere somministrati a cadenza trimestrale a cadenza mensile.
- Impianti sottocutanei (Nexplanon®). la cui efficacia è di 3 anni, rilasciano giornalmente una quantità prestabilita di ormoni.
- Dispositivi a rilascio trans dermico (cerotti) che vengono applicati a partire dal primo giorno di flusso e sostituiti ogni settimana per 3 settimane seguite da una settimana di intervallo.
- Dispositivi a rilascio transvaginale (anello vaginale) che vengono inseriti entro il quinto giorno del ciclo in vagina e lasciati in sede per tre settimane al termine delle quali vengono rimossi con comparsa del flusso mestruale.
Fecondazione assistita a Salerno, presso il centro di Pma Criagyn.